阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法治疗前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁的疗效分析

周秀春 钟小英 黄佩宁

广东省江门市新会区妇幼保健院妇科，广东江门 529100

前盆腔器官脱垂、张力性尿失禁均属于临床常见疾病，以往临床常采用传统阴道前壁修补术治疗此类疾病，但很多患者预后并不太理想[1]。因此，如何加强对阴道前壁的修补、减少术后复发成为临床探讨的热点。近年来，阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术被广泛应用于该类患者的临床治疗中，疗效确切，但部分患者预后不佳，盆底功能恢复不理想[2]。盆底康复训练运用于多种疾病盆底康复治疗中，可有效促进患者盆底功能恢复[3]。但目前临床鲜有关于阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法治疗前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁的报道，本研究对45 例前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁患者行阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法治疗，获得了理想的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法选取2015 年10 月～2017 年9 月本院收治的90 例前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁患者作为本研究对象，按随机数字表法分成观察组（n=45）与对照组（n=45）。观察组年龄42 ～64 岁，平均（53.1±5.6）岁；分娩次数1 ～5 次，平均（2.85±1.03）次；身高155 ～176cm，平 均（162.12±3.15）cm；体 重42 ～83kg，平 均（63.47±6.23）kg。对 照组年龄40 ～65 岁，平均（53.3±5.4）岁；分娩次数1～5次，平均（2.90±1.12）次；身 高157 ～174cm，平 均（162.05±3.44）cm；体 重43 ～80kg，平均（63.37±6.10）kg。两组患者年龄、分娩次数、身高、体重比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批后通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合盆腔器官脱垂、张力性尿失禁的临床诊断标准者；（2）盆腔器官脱垂量化分期均为Ⅲ～Ⅳ期者；（3）满足手术指征者；（4）自愿签署加入本研究知情同意书者。排除标准：（1）合并子宫病变者、子宫附件炎者；（2）治疗依从性较差者；（3）入组前应用激素治疗者；（4）生殖系统萎缩者；（5）全身恶性肿瘤患者。

1.3 方法

对照组行传统阴道前壁修补术治疗并配合术后盆底康复训练：（1）传统阴道前壁修补术方法如下：利用钳夹固定两边小阴唇下部，将肾上腺素生理盐水由阴道直肠间隙内注入，于阴道后壁做一切口，分离阴道后壁，随后分离两侧提肛肌，荷包缝合两侧提肛肌与直肠表面，间断缝合阴道后壁及会阴体，常规留置导尿管，并给予抗感染处理。（2）术后盆底康复疗法如下：使用法国杉山PHENIX USB4型盆底康复治疗仪进行治疗，在治疗前嘱咐患者排空膀胱，取截石位，对探头进行常规消毒并涂抹适当导电膏后插入患者阴道内，先对患者盆底功能、肌肉张力进行评估，并诊断其神经传导损伤程度，根据所得结果进行治疗。参数设定如下，频率20 ～80Hz、脉宽20 ～300s，电流由0mA 逐渐增加，最终电流以患者自觉盆底肌肉收缩并可耐受为准（当患者盆底肌肉受电流刺激会出现肌肉收缩现象，此为被动治疗）。然后视患者情况适当调整生物反馈模块，医师指导患者按仪器提示开始提肛收缩、松弛训练，从被动逐渐转化为主动，电刺激、生物反馈轮流进行，单次治疗时间保持在30min，每周治疗3 次，在连续治疗10 次后指导患者休息1 周后再继续治疗，治疗时间共3 个月。观察组行阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法治疗：（1）阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术方法如下：采用腰麻-硬膜外联合麻醉，取膀胱截石位。充分暴露脱垂阴道前壁，使用4 把Allis 钳对选定需切除的阴道前壁黏膜瓣4 个角进行钳夹（黏膜瓣面积视阴道前壁脱垂程度而定，通常长×宽≥5cm×4cm）。在阴道前壁黏膜下双侧膀胱侧面间隙内注射含有缩宫素、肾上腺素的生理盐水，直到液体进入阴道侧壁隐窝与膀胱侧窝内。使用宫颈钳对宫颈进行钳夹并向下方牵拉，将阴道壁充分展开，并切开钳夹部位间的阴道黏膜。提起阴道黏膜瓣外侧的阴道壁切缘，然后向双侧与下方将阴道壁黏膜、膀胱筋膜的间隙充分分离，直到可进入耻骨后间隙，然后与耻骨联合部位紧贴。于2 点、10 点位置使用剪刀将左右膀胱侧窝打开，顺着耻骨降支继续扩大间隙，当手指可触摸耻骨结节时，再顺着耻骨下支对盆腔内筋膜进行分离直到坐骨棘前端1cm 位置，充分暴露盆腔筋膜弓。对黏膜瓣表层黏膜组织使用单极电凝法进行电凝处理，直至黏膜组织颜色变白为止。取阴道黏膜瓣左右侧3 个悬吊点，分别为阴道前壁黏膜瓣最上角、中部以及最下角，其中最上角悬吊在耻骨支下端，中部与最下角均悬吊在坐骨棘前方较为粗壮的盆腔筋膜弓上。其中第一个悬吊点的缝合相对容易，可使用阴道压板把膀胱拨向内侧，使用4 号丝线与耻骨降支下端进行垂直缝合，在缝合过程中不可穿透阴道壁，同时在牵拉缝线的过程中需认真检查其牢固性；而受空间的限制，在缝合第2、3 悬吊点时的难度偏大，此时要用手指触摸盆腔筋膜弓，从而引导缝针进出（对侧采用同种方法缝合）。待所有悬吊点均缝合完成后，由上到下依次打结，然后使用0-1 可吸收缝线对阴道前壁黏膜组织进行连续性缝合，直至覆盖阴道黏膜瓣为止。（2）术后盆底康复疗法与对照组一致。

1.4 观察指标及评价标准

对比两组手术时间、术中出血量、术后患者肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间、手术并发症、术后排尿情况、术后阴道残端愈合情况、术后3 个月盆底康复治疗以及术后2 年随访情况。其中手术并发症包括血肿、感染、尿潴留以及排尿不畅等。其中术后排尿情况采用盆底功能障碍疾病问卷调查表[4]进行评定，无张力性尿失禁为有效；若出现任何程度的尿失禁则为无效。其中盆底康复治疗效果采用法国杉山PHENIX USB4 型盆底康复治疗仪测定盆底肌力，然后参照会阴肌力测定法将盆底肌力进行分级，在测定过程中要求患者使用最大力收缩与放松阴道，从而获得盆底肌肉Ⅰ类肌纤维肌力数据，再按6s 工作时间内收缩的持续时间分级，若收缩持续时间为0s 评为0 级；若收缩持续时间为1s 评为Ⅰ级；若收缩持续时间为2s 评为Ⅱ级；若收缩持续时间为3s 评为Ⅲ级；若收缩持续时间为4s 评为Ⅳ级；若收缩持续时间≥5s 评为V 级；另外，要求患者用最快的速度进行阴道收缩与放松，从而获得盆底肌肉Ⅱ类肌纤维肌力数据，再按6s 时间内收缩完成次数进行分级，持续0 次肌力评为0 级；持续1 次肌力评为I 级；持续2 次肌力评为Ⅱ级；持续3 次肌力评为Ⅲ级；持续4 次肌力评为Ⅳ级；持续≥5 次肌力评为V 级[5]。若盆底肌力提高Ⅲ级及以上为有效；若盆底肌力未提高到Ⅲ级以上为无效。术后随访2 年两组盆腔器官脱垂情况，未发现盆腔器官脱垂为有效；出现任何程度的盆腔器官脱垂则为无效。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，手术时间、术中出血量、术后患者肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间用（）表示，采用t 检验；手术并发症总发生率、术后排尿治疗有效率、术后阴道残端愈合率、盆底康复治疗效果、盆腔器官脱垂客观有效率用百分率表示，采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后患者肛门排气时间、术后下床活动时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组手术并发症比较

观察组手术并发症总发生率为4.44%（2/45），与对照组的20.00%（9/45）比较，观察组较低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者预后比较

与对照组比较，观察组术后排尿治疗有效率、术后阴道残端愈合率、盆底康复治疗有效率及盆腔器官脱垂客观有效率均更高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

盆腔器官脱垂发病率较高，特别高发于中老年妇女群体，对患者生活质量造成严重影响[6]。阴道前壁脱垂是前盆腔器官脱垂中较常见的一种临床类型，其主要表现为阴道口组织物脱出，且常伴排尿功能障碍，患者通常会出现压迫性不适、间断性疼痛以及尿失禁症状，严重者影响患者社交活动[7]。手术是治疗该类疾病的常见方式，如何做到治疗有效及术后不良反应少、复发率低，已成为目前大多数学者探讨的主要目的[8]。目前国内多家医院已开展使用网片经阴道悬吊术、TVT 新治疗技术或腹腔镜下膀胱颈悬吊术等先进术式，并达到了良好的效果。但对于基层医院，大部分使用阴道前壁修补或网片固定，这种传统修补术由于切除了部分阴道黏膜，并对其进行补片处理，所以阴道前壁的支持力明显下降[9]。因此，传统手术方式无法从真正意义上发挥加固盆底组织的效果，反之患者术后极易发生阴道前壁脱垂、尿失禁等症状[10]。因此，如何更有效地治疗前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁现已成为临床探讨的一大重要课题。

表1 两组围术期指标比较

表1 两组围术期指标比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后患者肛门排气时间（h） 术后下床活动时间（h） 住院时间（d）对照组（n=45） 73.42±10.24 120.35±12.15 9.24±3.03 10.63±2.80 8.10±1.13观察组（n=45） 77.33±11.73 123.10±13.27 9.48±3.15 10.02±2.47 7.82±1.25 t 1.685 1.025 0.368 1.096 1.115 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组手术并发症比较[n（%）]

表3 两组患者预后比较[n（%）]

本研究结果显示，与对照组比较，观察组手术并发症总发生率更低，术后排尿治疗有效率、术后阴道残端愈合率、盆底康复治疗有效率及盆腔器官脱垂客观有效率均更高。提示对于前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁患者施行经阴道壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法，疗效确切，可有效减少并发症的发生，改善盆底功能。分析原因为：阴道壁黏膜瓣尿道中段悬吊术虽会缩短阴道前壁，但可在一定程度上加强膀胱与尿道的支撑力[11-12]。同时，由于此术式是采用自体阴道黏膜作为填充组织，不仅可减少传统手术的网片相关并发症的发生，还可减轻传统手术添加网片对盆腔其他器官所造成的损伤，降低术后复发率[13]。此外，此术式对尿道后壁行折叠与阴道周围组织具有适当收缩的作用，可提升膀胱尿道交界部位的位置，从而重建泌尿系统正常的解剖位置，加强膀胱颈与尿道后壁的支撑力，协助阴道前壁黏膜悬吊术增强前盆腔器官脱垂解剖位置的复位，进而有效提高临床治疗效果[14-15]。盆底康复治疗法包括电刺激、生物反馈、Kegel 盆底肌功能训练法以及阴道哑铃康复训练法等，对患者进行盆底康复治疗可有效促进盆底肌功能功能恢复，促进患者身体康复[16]。本研究采用电刺激联合生物反馈治疗，不仅可间接地唤醒患者的神经传导功能，还可有效促进患者排尿反射改变，提高逼尿肌兴奋的稳定性，进而达到治疗张力性尿失禁的目的[17]。

综上所述，采用阴道前壁黏膜瓣尿道中段悬吊术配合术后盆底康复疗法治疗前盆腔器官脱垂合并张力性尿失禁，疗效显著，且并发症较少，可有效促进身体恢复，优势显著，值得进一步推广。