垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术治疗嵌甲性甲沟炎

孙晓琦 赵 鹏 秦瑞雨 裘承刚 倪素琴 沈 斌 龚磊翔 刘 宁

嵌甲是临床常见的手足疾病，主要是指甲修剪不当、长期挤压、摩擦等导致甲板外侧缘嵌入甲周组织，加之足部卫生状况差，引起甲周组织充血、水肿、疼痛，形成嵌甲型甲沟炎[1-2]。临床治疗嵌甲性甲沟炎主要根据患者情况，予以保守治疗、局部切除或拔甲为主[3]，但治疗不彻底，易反复，治疗周期长，严重影响患者治疗体验。由于局部切除或拔甲术治疗嵌甲性甲沟炎存在诸多不足，本研究以Winograd 术式为基础，结合临床治疗经验，对患者行改良嵌甲切除术，并结合垂直半褥式缝合甲沟重建术，二者联合治疗嵌甲性甲沟炎，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016 年3 月—2018 年3 月期间于浙江萧山医院整形外科就诊的嵌甲性甲沟炎患者64 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各32 例。本研究经浙江萧山医院伦理委员会审核通过。患者均完全理解本研究内容并自愿参与，签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均有甲缘角埋入架构内的典型症状；（2）患者经口服抗生素等保守治疗无效且病程＞4 周；（3）患者甲周炎症明显，红肿范围广泛，延及甲根部并伴有明显疼痛。排除标准：（1）依从性差，无法配合治疗者；（2）妊娠妇女；（3）合并严重免疫缺陷疾病者；（4）患有心、肺、肾、脑等基础器官疾病者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组患者术前温水泡脚、清洗。消毒铺巾后，于患部趾根处注射2%利多卡因（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H11022388）5mL 行趾神经阻滞麻醉，于趾根部扎橡皮条止血，以1%H2O2反复清洗患处。以止血钳将嵌入组织内的趾甲分开，并将止血钳沿甲下插入，使趾甲与甲床分离。清除甲床及创面坏死组织，5%碘伏创面消毒2 次，纱块按压2min，后换用油纱覆盖手术创面，干纱加压包扎伤口。术后2～3 天来院首次换药，后隔2～3 天换药1 次。观察组患者术前准备及麻醉消毒同对照组。以剪刀纵向劈开患趾甲1/3～1/4，直达甲根皮部，用血管钳将劈除部分趾甲上翻拔除，充分暴露术区。手术切口自患侧甲根至远侧趾间关节中点至甲远端嵌甲下2～3mm 处，以距甲沟3～4mm 为内侧直线切口，以甲沟外侧为弧形切口。以尖刀切开至末节趾骨骨膜，紧贴骨膜清除甲床及增生病变组织，然后用5%碘伏对创面消毒2 次。在甲缘钻孔，缝合伤口，重建甲沟。具体缝合方法：甲体远1/3 处与甲皱襞皮肤采用垂直半褥式缝合，针线穿过甲体内侧孔和甲皱襞皮肤，后在甲体外侧孔穿出，使甲皱襞皮肤固定于甲板下方（见图1）。术后2～3 天来院首次换药，后隔2～3 天换药1 次，术后2 周拆线。

图1 垂直半褥式缝合技术结合改良嵌甲切除术治疗嵌甲性甲沟炎

2.2 观察指标（1）采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[4]对两组患者术后3 天疼痛程度进行评分，0 表示无疼痛，10 分表示剧烈疼痛，根据患者主观感受自主评分。（2）观察记录两组患者术后1 周内的感染情况及伤口愈合时间（手术治疗至伤口愈合时间）。（3）随访12 个月，两组复发率和治疗满意度。术后最后一次随访时患者对治疗满意度评分，0 分为不满意，10 分为非常满意，由患者主观评分。

2.3 疗效标准 治愈：伤口完全愈合，无嵌甲无感染，甲沟重建，外形满意；未愈：伤口未愈合。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件统计分析数据，患者治疗后愈合率、感染率、复发率以百分率（%）表示，两组间及治疗前后比较行χ2检验；患者术后伤口愈合时间、术后3 天疼痛VAS 评分、治疗满意度评分以均数±标准差（）表示，两组间比较及治疗前后比较行独立样本t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组嵌甲性甲沟炎患者一般资料比较 对照组患者男18 例，女14 例，年龄（32.35±18.67）岁；中度病变14 例，病变部位为单足单侧8 例，单足双侧3例，双足双侧3 例，病程（1.65±0.19）个月；重度病变18 例，病变部位为单足单侧12 例，单足双侧4 例，双足双侧2 例，病程（5.81±0.73）个月。观察组患者男19例，女13 例，年龄（30.97±19.34）岁，中度病变16 例，病变部位为单足单侧9 例，单足双侧5 例，双足双侧2 例，病程（1.61±0.21）个月；重度病变16 例，病变部位为单足单侧10 例，单足双侧3 例，双足双侧3 例，病程（5.85±0.71）个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗前后疼痛VAS 评分比较 两组患者治疗前疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者疼痛VAS 评分均显著降低（P 均＜0.01），观察组患者术后3、7 天疼痛VAS 评分均显著低于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗前后疼痛VAS 评分比较（分，）

表1 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗前后疼痛VAS 评分比较（分，）

注：对照组采用部分或全拔甲术治疗；观察组采用垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术治疗；VAS 评分为视觉模拟评分法；与治疗前比较，aP＜0.01

3.3 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗后伤口感染率和伤口愈合时间比较 对照组患者伤口感染率显著高于观察组（P＜0.05）。与对照组比较，观察组患者术后伤口愈合平均时间显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗后伤口感染率和伤口愈合时间比较

3.4 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗后治愈率和治疗满意度比较 观察组患者治愈率及治疗满意度VAS评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

3.5 两组嵌甲性甲沟炎患者复发率比较 两组嵌甲性甲沟炎患者手术治疗后均有不同程度复发，观察组复发3 例，复发率9.38%（3/22），对照组复发11例，复发率34.38%（11/32），对照组患者复发率显著高于观察组（P＜0.05）。

4 讨论

甲沟炎初期感染时由于病灶较小，常被患者忽视，易延误治疗，错过最佳治疗时期[5]。目前临床上治疗指沟炎主要有保守治疗和手术治疗两种，保守治疗适用于甲沟炎初期患者，对患者进行局部消炎加棉花锲入，可有效缓解患者痛苦，阻止甲沟炎进一步发展[6]。但是对于已出现皮下脓肿的患者，则适合甲缘分离、拔甲术、Winograd 术等手术治疗[7]。拔甲术易于操作，可短时间缓解患者病痛，是目前门诊治疗甲沟炎的主要手术之一[3]。本研究结果显示，采用拔甲术治疗的对照组患者治疗后疼痛VAS 评分显著下降，表明手术治疗可在短时间内缓解患者病痛。但拔甲术对坏死甲床清除不彻底，易发生伤口感染，可能延迟伤口愈合时间，导致术后复发率升高[8]。结合本研究结果，对照组患者伤口感染率显著高于观察组，伤口愈合时间较观察组长，推测坏死甲床清除不彻底可能是导致拔甲术治疗后感染主要原因。本研究发现，单纯拔甲治疗，甲周炎症消退缓慢，伤口愈合时间延迟；拔甲治疗甲沟炎治愈率约为71.88%，治疗效果得到部分患者肯定，提示拔甲治疗嵌甲性甲沟炎有一定成效。但新甲长成后，甲沟未清理的增生软组织会阻碍新甲生长，再次形成嵌甲，导致术后复发[9]。

表3 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗后治愈率和治疗满意度比较（）

表3 两组嵌甲性甲沟炎患者治疗后治愈率和治疗满意度比较（）

注：对照组采用部分或全拔甲术治疗；观察组采用垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术治疗

与传统Winograd 术相比，垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术特点明显：（1）术中创口直至末节趾骨骨膜，紧贴骨膜进行锐性分离病变组织；（2）彻底清除患侧甲床生发基质，根本上解决病甲再生根源，排除可能影响新甲再生因素；（3）采用改良嵌甲切除术联合垂直半褥式缝合，重建甲沟，避免“肉包指甲”；（4）术中仅切除1/4～1/3 患侧甲体甲床，不影响趾甲功能；（5）患者术后不使用广谱抗生素，有效缓解围术期抗生素滥用等问题；（6）紧密缝合伤口，基本不出血，显著减轻患者术后换药痛苦。本研究结果显示，采用垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术对嵌甲性甲沟炎患者治疗效果显著，治疗后患者疼痛症状显著缓解，疼痛VAS 评分显著下降。

综上所述，垂直半褥式缝合甲沟重建术结合改良嵌甲切除术对嵌甲性甲沟炎患者治疗疗效显著，能显著缩短术后愈合时间，降低患者术后复发率。但也有禁忌证，不适于营养不良患者，对于老年患者常见的趾甲变厚、卷曲也不适用；糖尿病患者创面愈合缓慢，本术创伤较大，创面愈合困难，原则上也不适用。