丙泊酚靶控输注全麻诱导喉罩置入时盐酸羟考酮半数有效浓度的研究

周 洁 张 华 戴尧鑫 夏菊荣 黄慧娟

喉罩置入技术广泛应用临床麻醉，可避免气管插管术造成的咽喉部水肿、损伤等相关并发症，安全适用于围术期气道控制，普遍应用于择期短小手术[1]。喉罩置入常采用丙泊酚靶控输注（target-controlledinfusion，TCI）复合阿片药物和肌松药，盐酸羟考酮是阿片类镇痛药物，可有效抑制喉罩置入时对咽喉部的刺激及伴随的不良反射[2]。本研究对诱导期不联合肌松药，TCI 喉罩置入时所需盐酸羟考酮半数有效量（ED50）及其95%可信区间（95%CI）进行探讨，为日间手术患者的气道管理和个体化精细化麻醉管理提供参考。

1 临床资料

选择杭州市第三人民医院2017 年3 月—2018年8 月择期行大隐静脉手术的患者30 例，男14 例，女16 例，年龄（54.53±9.28）岁，身高（165.56±6.40）cm，体质量（65.00±9.16）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级标准[3]Ⅰ～Ⅱ级，均排除有麻醉禁忌证、上呼吸道疾患或上呼吸道解剖异常、长期使用大剂量镇静药、胃食道反流史、肥胖等患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

2 方 法

2.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，无麻醉前用药。入室后开放静脉，监测生命体征、脑电双频指数（BIS）和手术体积指数（SPI）。麻醉诱导采用丙泊酚（意大利阿斯利康公司，批号16MF1285，规格：200mg/20mL）4.0μg/mL 靶控输注（广西威利方舟科技公司，Marsh 药代动力学双通道TCI-III 型），同时静注盐酸羟考酮（中国萌蒂制药，批号BT838，规格：10mg/1mL），诱导5min 后，确定患者睫毛反射消失、下颌肌肉松弛，直接法置入喉罩（LMA SupremeTM批号NMA6RD）连接麻醉机。手术开始前追加芬太尼2.0μg/kg（宜昌人福医药公司，批号1170311，规格：0.1mg/2mL），术中丙泊酚复合瑞芬太尼（宜昌人福医药公司，批号80A06251，规格：1mg）恒定输注，BIS 值维持40～60。术毕患者出现自主呼吸且BIS 值超过80，唤醒后拔除喉罩送恢复室观察。喉罩的置入及拔出由同一位麻醉医生完成。

2.2 给药方法 按照升降序贯试验法[4]，初始羟考酮ECe50 设为0.2mg/kg，以1.1 浓度比值0.02mg/kg 进行增减。试验中喉罩置入时无“体动”[5]为成功，有“体动”为失败。首位试者成功则下一例ED 值降低0.02mg/kg，如仍为成功，再降低0.02mg/kg 直至出现失败；若失败则下一例ED 值上调0.02mg/kg，按上述方法增加0.02mg/kg 直至喉罩置入成功。当成功-失败（或失败-成功）出现6 个以上拐点[6]，试验结果可信，可通过公式计算确定半数有效浓度区间值，按课题设计完成所有病例观察。如喉罩置入时发生“体动”，予追加丙泊酚1mg/kg 和芬太尼2.0μg/kg，至患者心率血压平稳“无体动”再置入喉罩。所有患者出现平均动脉压55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或血压下降幅度大于基础值的30%时给予麻黄碱，心率低于50 次/min 给予阿托品。

2.3 观察指标 记录患者基础值（T0）、给药1min（T1）、3min（T2）、5min（T3）、喉罩置入即刻（T4）、置喉罩后1min（T5）时的平均动脉压（MAP）及心率（HR）；记录患者T0、T4 的SPI 及BIS。观察诱导期药物使用情况、操作反应（如流泪、呛咳、肢体活动）及不良反应情况。记录喉罩拔出时间。

2.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，喉罩置入无体动反应盐酸羟考酮量效曲线使用GraphPadPrism6 软件进行制图。盐酸羟考酮剂量通过Dixon 升降序贯法确定并进行概率单位分析计算ED50 和ED95，结果以中位数表示（95%CI）。

3 结果

30 例患者均完成研究。喉罩置入无体动患者18例，盐酸羟考酮诱导量为（0.11±0.04）mg/kg；喉罩置入体动患者12 例盐酸羟考酮诱导量为（0.08±0.02）mg/kg。术毕停药至拔出喉罩时间为（13.20±7.10）min。所有患者喉罩置入时均未发生喉痉挛、低氧血症等严重并发症及不良反应，未出现持续的低血压和心动过缓。术后随访患者无术中知晓。

各时间点MAP、HR、BIS、SPI 变化，TCI 同时静脉注射羟考酮后BIS、SPI 值下降显著，MAP 和HR变化在临床范围内，插管前后血流动力学平稳。与T0比较，T3、T4、T5 时间点的MAP 下降未超过基础值30%，T4、T5 时间点的HR 下降明显，但未出现持续心动过缓。T4 时间点的BIS、SPI 值明显低于T0（P＜0.05），MAP、HR 平稳。见表1。

羟考酮剂量计算及喉罩置入无体动反应量效曲线根据Dixon 升降序贯公式计算出喉罩插管反应所需盐酸羟考酮的ED50 为0.08mg/kg，其95%CI 为（0.02～0.11）mg/kg，ED95 为0.16mg/kg，其95%CI 为（0.12～0.84）mg/kg（P＜0.01），见图1-2。

4 讨论

盐酸羟考酮为纯阿片μ 和κ 受体激动药，可有效抑制喉罩对咽喉部的刺激及伴随的不良反应，改善喉罩置入条件[7]。该药静脉注射起效迅速，1h 脑脊液浓度可为血浆浓度3 倍，脑内羟考酮浓度与药效的相关性远好于血浆浓度和药效相关性[8]。日间手术宜选择起效迅速、消除快、作用时间短、镇痛镇静效果好、不良反应小的麻醉药物，因此羟考酮诱导喉罩置入让日间手术使用喉上通气成为可能[9]。ED50 是引起50%个体有效剂量，ED50 处于S 形曲线斜度最大处，是反映药物药效强度的敏感指标[10]。目前麻醉监测除MAP、HR、呼气末二氧化碳（PETCO2）等常规外，SPI、BIS 也广泛应用于临床。SPI 数值的变化被证明与自主神经系统反应、体内儿茶酚胺类激素的变化有一定相关性[11]。BIS 监测能准确反应镇静水平和麻醉深度，减少全身麻醉剂的使用及不良事件的风险，利于术后复苏[12]。

表1 30 例日间手术患者不同时间点各项指标比较（）

表1 30 例日间手术患者不同时间点各项指标比较（）

注：MAP 为平均动脉压；HR 为心率；BIS 为脑电双频谱指数；SPI 为手术体积指数；T0 为基础值；T1 为给药1min；T2 为给药3min；T3 为给药5min；T4 为喉罩置入即刻；T5 为置喉罩后1min；与T0 比较，aP＜0.01；1mmHg=0.133kPa

图1 羟考酮量效曲线图

图2 羟考酮效应室浓度升降序贯法结果

本研究采用TCI 不联合肌松药诱导方法，结果显示，0.08mg/kg 浓度羟考酮诱导较好地抑制喉罩置入后心血管应激及儿茶酚胺的释放，以及血浆药物浓度波动后的心血管反应，下降幅度均小于基础值的30%，诱导过程循环平稳。诱导中不联合肌松药可避免术后肌松药残留作用，缩短拔管时间[13]。本研究术毕停药至拔出喉罩时间为（13.20±7.10）min，术中SPI、BIS 值显示手术过程镇痛镇静有效，术毕复苏满意，术后随访无术中知晓。

综上所述，TCI 不联合肌松药全麻诱导喉罩置入时盐酸羟考酮的半数有效浓度为0.08mg/kg，低于气管导管置入值0.30mg/kg[14]。该浓度喉罩置入时循环稳定，BIS 和SPI 正常监测区域时，镇痛镇静良好，血流动力学平稳，拔管时间短，复苏满意，有利于日间手术患者的气道管理，安全可靠，值得快通道麻醉[15]推广运用。