LARS人工韧带保残重建治疗前交叉韧带损伤的临床研究

韩文锋刘松波刘宪民刘欣伟李大卫华政哲王 宇

(1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016)

前交叉韧带是膝关节韧带中最容易受伤的韧带[1]。针对前交叉韧带损伤的治疗主要是前交叉韧带重建手术，而军事训练所致的前交叉韧带损伤大多由疲劳训练引起[2]。目前国内有学者针对这一类前交叉韧带损伤提出了自体肌腱前交叉韧带保残重建术，取得了不错的术后疗效[3]。而第四代人工韧带因其早期快速康复也逐渐被众多专家采纳[4]。有外国学者在实验中证实了人工韧带与残端接触处有血管、滑膜等组织长入[5]。本次研究应用人工韧带保残重建治疗前交叉韧带损伤，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取北部战区总医院2016年5月至2018年4月收治的66例前交叉韧带损伤行人工韧带重建术的军人，按照手术方法的不同分为保残组36例(保留残端重建)和非保残组30例(术中完全清理残端)。患者全部为男性，年龄17～45岁，平均(27.0±6.8)岁，术前MRI均提示“前交叉韧带损伤”，查体均为阳性。

纳入标准：均为单侧膝关节损伤，无全身多发韧带松弛症，MRI提示前交叉韧带损伤，无多发韧带损伤及半月板损伤，膝关节查体诊断为前交叉韧带损伤，关节镜术中探查前交叉韧带剩有残端。排除标准：不符合军事训练伤；长期不从事军事训练不符合慢性军事训练疲劳伤；于运动或交通事故中受伤；膝关节查体症状不典型。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后均行常规检查，并进行关节松弛度、肌肉力量、CT、MRI等术前评估。

1.2.2 保残组 麻醉成功后取仰卧位，患肢支架固定至屈髋及膝关节屈曲90°位，患肢术区消毒，取关节镜常规前内前外入路，进行关节镜检查，观察前交叉韧带损伤及残端残留情况，确定前交叉韧带损伤断裂后进行韧带重建手术。首先进行股骨端与胫骨端隧道位置定位，位置满意后钻取骨隧道，此过程需注意胫骨端韧带残端保留，随即将人工韧带移植物牵引进入骨隧道，对于韧带残端根据前交叉韧带残端的情况选择以下3种方式加强修复。

残端固定法：适用于慢性前交叉韧带损伤患者，其特点为韧带残端缺损并挛缩，或贴附至后交叉韧带滑膜之上。适当松解残留的韧带残端，在韧带牵引线通过两端隧道后用缝合钩过线并包裹韧带残端与牵引线，随即应用牵引线将人工韧带加强系统(ligament advanced rein-forcement system,LARS)导入隧道中，韧带缝合线直接打结将残端固定于人工韧带表面。

中央穿过法：适用于急性前交叉韧带损伤患者，其特点为韧带残端完整。在胫骨端骨隧道制作完成后，应用软组织扩髓套管于胫骨骨髓道关节外口插入，于胫骨骨髓道关节内口寻找适当的韧带残端中心点并指向股骨端隧道关节内口，方向满意后应用3.0克氏针锐性穿透韧带残端，使扩髓套管恰好穿过韧带残端中心，并于套管内穿过牵引线，以备后期拉入人工韧带。

穿针引线法：适用于亚急性期前交叉韧带损伤患者，其特点是韧带残端介于完整与挛缩的中间状态。在充分保留残端，做好两端骨隧道并拉入牵引线后(图1a)，于股骨隧道内由外向内插入扩髓导管，应用特殊的尾端带孔导针将缝线穿入带线导针末端，将带线导针穿入韧带残余组织，从扩髓导管中穿出，再次将缝线的另一端穿入带线导针末端，同法再次穿入韧带残余组织，并从扩髓导管中穿出，拉紧缝线两端，达到褥式缝合残端的目的，并将韧带残端覆盖于LARS人工韧带表面(图1b)。

缝合残端后，先用股骨端挤压螺钉固定股骨端，拉紧胫骨端韧带，进行屈伸活动以测试活动度及关节稳定性，后于伸直位拧入胫骨端挤压螺钉，并用门型钉固定尾端，切断韧带尾端，术毕，麻醉苏醒后送至PACU(麻醉后恢复室)。

a:术中保残;b:术中缝合残端

1.2.3 非保残组 麻醉及基本手术操作与前述相同，韧带残端不予缝合。

1.3 术后处理

术后常规给予消肿、止痛等对症治疗，并嘱患者进行股四头肌及踝泵功能锻炼，膝关节支具伸直位固定2周后进行被动屈曲锻炼，术后4周进行主动屈伸膝关节功能锻炼。出院时嘱患者定期回院复查。

1.4 观察指标

记录2组患者术前及术后3、6个月的Lysholm评分、IKDC评分、本体感觉测定结果及Lachman试验结果。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者膝关节功能恢复情况

2组患者术后Lysholm评分及IKDC评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6个月，保残组患者膝关节Lysholm评分及IKDC评分高于非保残组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后3、6个月，2组患者Lachman试验结果优于术前，保残组Lachman试验结果优于非保残组，差异均有统计学意义(P<0.05)。综上，保残组术后膝关节功能恢复情况明显优于非保残组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

表1 2组患者手术前后Lysholm、IKDC评分分)

图2 Lachman试验结果

2.2 2组患者膝关节本体感觉测定结果

2组患者术后3、6个月本体感觉测定结果明显优于术前，且保残组患者本体感觉测定结果明显优于非保残组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者本体感觉测定结果

3 讨论

前交叉韧带主要是起稳定膝关节，限制胫骨前移、膝关节过伸、内外翻、内外旋等作用，大多由屈曲外展外旋损伤引起，常见于官兵训练伤，严重影响广大官兵的训练质量及生活质量。针对前交叉韧带损伤，前交叉韧带重建已经成为国内外专家的共识[6-7]。以往常规的前交叉韧带重建术能较彻底地清理前交叉韧带残端，可提供更好的解剖标志及清晰的视野，从而准确定位[8]。但这种手术方式会导致残端组织的缺失，患者术后仍旧存在明显的主观不稳感[9]。目前大多数学者还是考虑为清理韧带残端组织后本体机械感受器的缺失所致主观不稳感[10]。经动物组织实验研究证实，韧带残余组织中富含鲁菲尼氏纤维(慢适应力感受器)和帕希尼氏小体(快适应力感受器)等本体感受器[11-12]，这些本体感受器对患者术后本体感觉恢复起决定性作用；过多地清理韧带残端组织虽然能方便术中定位隧道、清晰视野，但是韧带残端将无法得到保留，术后本体感觉功能将会明显受损。同时目前有研究指出，残端保留韧带血管中的CD34+细胞能够爬入移植物从而促进移植物腱骨愈合及血运再生[13]。还有学者指出保留前交叉韧带残端，残端滑膜包绕移植物后形成的袖套结构有利于维持膝关节的稳定性[14]。另外，残端组织能够封闭隧道口，避免因关节液渗入，导致隧道口扩大，而影响腱骨愈合及术后膝关节功能[15-17]。目前国内外学者已经提出，随着保留韧带残端技术的成熟及相关器械的更新，保残所带来的定位困难及视野受限等问题将会得到解决，保留残端得到了越来越多人的推崇[18-19]。

目前国内外大多数学者是针对取自体肌腱保残重建的相关研究，而对于人工韧带移植前交叉韧带保残重建的研究较少。本研究针对的是人工韧带移植前交叉韧带保残重建，LARS人工韧带由高韧性聚脂纤维所制，其中关节活动部位由纵向纤维组成，能够模仿人体韧带活动，抗疲劳度显著，适合组织长入，有效保证了膝关节功能与稳定性，是一种理想的移植材料[20]。有学者提出人工LARS韧带强度高，不易受拉伸影响，并且在研究中证实LARS人工韧带治疗前交叉韧带损伤的效果显著[21-22]。大多数患者手术后需要早期恢复膝关节功能，而LARS人工韧带因其能早期恢复膝关节功能而逐渐应用于交叉韧带损伤。国外学者Trieb等[23]指出人工韧带移植前交叉韧带重建术后有完整的细胞及连接组织长入，证明了人工韧带移植物具备了保残重建的条件。已经有不少学者针对人工韧带移植残端的处理提出了人工韧带保残重建的必要性，这从侧面证明了人工韧带保残重建是可行且必要的[20，22]。本研究在对36例前交叉韧带损伤官兵进行人工韧带重建定位的同时尽量保留前交叉韧带残留组织，运用加强修复方法将韧带残端包裹人工韧带，促进术后人工韧带表面细胞、连接组织、术后移植物神经及机械感受器的长入，从而改善膝关节功能及本体感觉。对于部分学者提出的韧带残端保留导致的髁间窝撞击症状[24-25]，本研究根据前交叉韧带残端的情况选择我院3种保残特色加强修复方法，从而减少韧带残端独眼征和髁间窝撞击症状的出现。术后随访结果表明，2种手术方法均能明显改善膝关节功能，恢复术后本体感觉，而LARS人工韧带重建保残组在膝关节功能及术后本体感觉恢复上明显优于非保残重建组。

综上所述，LARS人工韧带保残重建治疗前交叉韧带损伤的临床效果良好。本研究根据前交叉韧带残端的情况选择的3种保残特色加强修复方法及LARS保残理念值得在交叉韧带损伤患者的临床诊治中推广。