神经内镜手术治疗Rathke囊肿头痛效果分析

(徐州医科大学附属医院神经外科，江苏 徐州 221000)

Rathke囊肿通常位于垂体前叶和后叶之间，是一种起源于Rathke憩室的少见疾病，其发生率占鞍内囊性病变的37.5%，仅次于垂体腺瘤[1-2]。Rathke囊肿患者的首要就诊原因是头痛，其次是视觉症状[3]。但Rathke囊肿引起头痛的机制仍不明确，并且较少有针对Rathke囊肿术后头痛能否缓解的相关性研究。神经内镜手术是治疗鞍区囊肿的有效方法，具有损伤小、视野开阔、操作灵活等特点。本研究回顾性分析徐州医科大学附属医院神经外科2015年1月至2019年2月经神经内镜手术治疗的30例Rathke囊肿患者的临床资料，探讨总结内镜手术对Rathke囊肿引起的头痛的治疗效果，提高对Rathke囊肿与头痛相关性的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取徐州医科大学附属医院2015年1月至2019年2月经手术治疗的30例Rathke囊肿患者作为研究对象。其中男14例，女16例，平均年龄(41.6±15.6)岁。多数患者就诊时具有2种或2种以上症状，其中术前有头痛症状22例，视力、视野受损9例，肢体颤抖、麻木3例，内分泌症状2例，意识丧失1例，无明显症状由体检发现2例。术前激素水平检查发现垂体功能紊乱23例。

纳入标准：①经手术或病理确诊为Rathke囊肿；②有完整的术前MRI资料；③在我院神经外科行内镜手术，有较为详细的临床资料。排除药物治疗或转院治疗患者。

1.2 影像学检查

本组30例患者术前常规做头颅磁共振平扫+增强检查。①病变位置：以鞍背上缘-鞍结节连线为标准，将Rathke囊肿分为鞍内型、突破鞍膈生长型、鞍上型。病变完全生长在鞍上者2例(图1a)，完全生长在鞍内者5例，突破鞍膈生长者23例。②病变磁共振平扫特点：T1高信号11例，T1等信号8例，T1低信号11例；T2高信号19例，T2等信号4例，T2低信号7例。30例患者中Rathke囊肿表现为环形强化者20例(图1b)，无明显强化者10例。12例出现囊内结节，在T1像上常为高或等信号(图1c、d)，T2像常为低信号(图1e)，均无明显强化(图1f)。③病变大小：参照垂体瘤分类标准，Rathke囊肿直径小于10 mm 2例，10～30 mm 28例。

a：Rathke囊肿完全位于鞍上； b:增强图像上表现为环形强化的Rathke囊肿；c:T1WI上为高信号的囊内结节；d：T1WI为等信号的囊内结节；e：T2WI为低信号的囊内结节；f:囊内结节强化不明显

图1 典型Rathke囊肿及其囊内结节的MRI图像

1.3 手术方法

患者全身麻醉成功后，平卧头抬高，常规消毒铺巾。双鼻孔分别消毒后，用含肾上腺素的利多卡因棉片浸润数分钟。气动臂持神经内镜，探查蝶窦开口，电刀切开鼻中隔根部黏膜并形成黏膜瓣，磨除骨性中隔，打开蝶窦前壁，电灼后去除蝶窦黏膜，充分暴露鞍底，磨除鞍底骨质，碎骨片保留以重建鞍底。暴露囊肿，十字形切开硬膜，显露囊内容物，用合适的刮圈刮除囊内肿瘤，或者用水将囊内容物冲洗出来(图2a～d)。修补鞍底，彻底止血，填塞鼻腔。术中切开硬膜见其囊内容物多为透明胶冻样组织，也有呈黄色油脂样组织(图2e～f)。术后病理显示囊内容物多为红染无结构物，3例出现炎性细胞，3例为血块等坏死组织，2例为纤维及脂肪细胞，1例为垂体组织，5例囊壁为上皮组织(图3)。

a:暴露囊肿；b:十字形切开硬膜；c:用合适的刮圈刮除囊内容物；d:将镜头伸进囊肿内，用水将剩余的囊内容物全部冲出；e：透明胶冻样的囊内容物；f：黄色油脂状的囊内容物

图2 内镜下Rathke囊肿手术

a:囊内被覆假复层柱状上皮；b：纤毛柱状上皮，少许垂体组织

图3 5例患者Rathke囊肿病理结果(HE ×100)

1.4 评价方法

把以头痛为主要症状入院、术后无明显头痛，定义为Rathke囊肿相关性头痛，作为有效组(19例)，而术后头痛头晕症状不缓解或术前以其他症状入院者为对照组(11例)。对2组患者的术前MRI平扫及增强检查结果、术前垂体功能是否紊乱、术前视力视野是否缺损等项目进行分析。术后门诊或电话随访，随访时间为5个月至4年。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术效果

术前患者有头痛症状22例，视力、视野受损9例，肢体颤抖、麻木3例，内分泌症状2例，意识丧失1例，体检发现2例。头痛有效缓解者19例，内镜手术有效率达86.36%。术后3个月复查MRI示所有Rathke囊肿大部分都已切除，无复发患者。

2.2 相关因素分析

患者性别、T2信号强度、Rathke囊肿强化方式、最大直径、位置、有无结节以及术前视力视野是否受损与头痛缓解无显著相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。T1高信号(P=0.047)、术前垂体功能紊乱(P=0.029)与头痛缓解显著相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 Rathke囊肿内镜治疗后头痛缓解相关因素分析(例)

3 讨论

Rathke囊肿由垂体前后叶之间的Rathke裂发展而成，囊壁由单层立方或柱状上皮以及杯状细胞构成，囊液多为透明胶冻样组织，也有呈黄色油脂状或鼻涕样等组织[4]。本研究30例Rathke囊肿患者，入院误诊为垂体腺瘤8例，癫痫1例，鞍区占位11例，垂体卒中2例，颅咽管瘤1例。Rathke囊肿患者表现多样，可出现头痛、头晕、内分泌紊乱、视力下降、视野缺损等症状，称为症状型Rathke囊肿。就诊时部分患者可合并2种或2种以上症状，也可以某一症状为主[5]。

头痛是多数Rathke囊肿患者的就诊原因，其中很多患者表现为持续性头痛，亦有部分患者呈突发剧烈头痛，年轻女性更易出现，多位于眼眶后和前额，以钝痛为主[6]。尤其是完全鞍上型Rathke 囊肿，女性居多，头痛呈持续性且多位于眶后部[7]。本研究中头痛患者比例达73.33%，其中完全生长在鞍上者2例。女性患者多于男性，头痛部位均为眶后区，呈持续性钝痛。推测Rathke囊肿致头痛的机制可能是Rathke囊肿和鞍膈距离非常近，随着Rathke囊肿的生长，压迫邻近鞍膈或鞍底硬膜使鞍内压力增高，以及囊内物质的慢性炎性反应对鞍膈或硬膜上的痛觉神经产生刺激作用，导致了持续的头痛。

本研究发现，T1高信号与Rathke 囊肿头痛具有相关性，与齐春晓等[8]的研究结果一致。多种多样的磁共振信号表现与Rathke囊肿内容物成分的多样性有关。有研究将Rathke囊肿分成3型：囊内容物为液体的患者都有视野缺损，且平均年龄和囊肿体积都更大，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号；囊内容物为黏蛋白的患者最多见，其中82.3%的患者表现为头痛，52.9%的患者有内分泌失调症状，其T1加权像多为等或高信号；囊内容物为干酪样物质的患者年龄最小，T2加权像多呈低信号[9]。此外，囊内结节也是Rathke囊肿重要的MRI特征，其发生率为37.5%～45%[10-11]，Rathke囊肿较垂体腺瘤更易出现结节[12]。本组研究中的12例(40%)囊内结节的MRI特点与上述报道相似。淦超等[13]认为结节在囊内的晃荡机制是产生头晕症状的主要原因。另外，Rathke囊肿常出现边缘薄而平整的环形强化，一般认为是由于少量含铁血黄素沉着、Rathke囊肿壁发生鳞状上皮化生或者炎性反应等形成的，也有研究认为是被机械压迫的垂体并发炎性反应而形成[10,14]。本研究30例患者中出现环形强化者20例，有的环形强化部分较厚，超过2 mm，有的则较薄，环形强化部分究竟是囊肿壁还是受压的薄层垂体组织，仍需要更深入的研究证实。

术前垂体功能紊乱十分常见，且与Rathke 囊肿头痛具有相关性。Rathke囊肿位于垂体前后叶之间，增大的囊肿可对垂体产生压迫而影响垂体门脉系统的血供，从而引起垂体功能异常；当Rathke囊肿破裂内容物流出，可引起无菌性脑膜炎及垂体炎,化学刺激也可引起垂体激素异常分泌[15]。有研究表明，60%的Rathke 囊肿患者存在生长激素水平低下，有30%的患者促甲状腺激素减少，36%的患者促肾上腺皮质激素减少，33%的患者泌乳素水平轻度升高[14,16]。本研究中，术前垂体功能紊乱者共23例，占比达76.67%，且多为生长激素水平下降、催乳素水平轻度升高，与已有研究结果一致[14,16]。本研究显示，垂体功能紊乱和头痛显著相关，这表明囊肿机械压迫作用和(或)炎性反应使鞍内压力显著升高，对垂体内分泌功能产生影响，但并未直接测量其鞍内压力，故值得进一步研究。

手术是治疗Rathke 囊肿的有效方法。关于手术指征，最新的研究将囊肿以最大直径分为3类：直径大于15 mm且有内分泌症状者需要手术治疗；直径小于10 mm且无内分泌症状者可继续观察；直径为10～15 mm，如果是典型的“垂体型”中线头痛，手术治疗是合理的选择[17]。经鼻蝶内镜手术是成熟的手术方法。一项回顾性研究表明：头痛患者中有56.2%头痛缓解，视野缺损患者中38.5%完全缓解，56.8%有所好转；内分泌功能紊乱患者中有46.7%好转[18]。实际手术过程中发现，内镜下用水将囊内容物冲洗干净比直接用刮圈更能减少对垂体的损伤，从而减少尿崩等术后并发症。本研究认为神经内镜对暴露和切除Rathke 囊肿具有独特的优势：①更符合微创理念，可减少对垂体及脑组织的损伤，术后并发症更少；②视野宽阔，可到达显微镜无法显示的区域，甚至可伸入囊腔内观察清除情况；③镜身细长灵活，调节方向和深度更加自由，方便术者辨认Rathke囊肿与周围正常组织。近年3D内镜手术为术者提供了更好的空间感觉和深度感觉，缩短了受训者的学习时间，使得内镜手术更加安全、方便，可接受度也更高。复发型的Rathke囊肿二次手术风险较高，故有文献报道使用博来霉素以及可溶支架治疗二次复发Rathke囊肿[19-20]。对于多次复发的Rathke 囊肿，尤其是经历两次以上手术的患者，有报道证实使用立体定向放射治疗有效[21]。

本研究中未发现囊肿周围环形强化、术前视力视野受损与Rathke囊肿引起的头痛具有相关性，不同于齐春晓等[8]报道，考虑与收集的病例数量相对有限、病理取样困难、随访时间仍不够长等原因有关。虽然本研究中Rathke囊肿环形强化与头痛缓解情况并无明显相关性，但在有效组中仍占73.68%，故环形强化在Rathke囊肿与头痛相关性评估中仍有重要意义。有研究显示，相较于短期随访，超过5年的随访发现Rathke囊肿的复发率大大增高[14]。本研究随访时间为5个月至4年，仍需进一步延长随访时间。

综上所述，Rathke囊肿患者的临床症状和影像学特征纷繁复杂，但头痛是其主要的症状，形成机制仍值得进一步研究与讨论。Rathke囊肿相关性头痛与T1高信号、术前垂体激素紊乱有密切关系。经蝶神经内镜下鞍区肿瘤切除术具有微创、术野开阔清晰、术后并发症少等独特的优势，有利于缓解Rathke囊肿患者症状，具有巨大的应用价值。