三胶膏治疗肾虚血瘀型早期股骨头坏死36例*

李孟飞，郑永智，周世博，田永志，田松云

(1.河南中医药大学第二临床医学院2017级硕士研究生，河南 郑州450002； 2.河南省中医院，河南 郑州 450002； 3.许昌仁和骨伤医院，河南 许昌 461000)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是目前骨科临床常见的一种难治性慢性髋关节疾病，主要由于股骨头血供遭到破坏或中断，引发骨髓成分、骨细胞等死亡及受损后的修复，进而出现股骨头缺血、结构改变及塌陷[1-2]。该病早期主要表现为髋关节间断性疼痛，活动后加剧；若不及时进行干预，髋关节会出现持续性疼痛、活动功能障碍、下肢肌力减弱、跛行，甚至瘫痪等[3]。西医学将股骨头坏死分为两类：一类是创伤性股骨头坏死，主要指髋关节骨折等外伤史造成局部血管受损；另一类是非创伤性股骨头坏死，包括激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死及特发性股骨头坏死。这些因素易导致血液脂质代谢紊乱、炎症反应、骨髓水肿、骨内高压、血液高凝状态等，最终引起骨微循环障碍，股骨头血供受阻，骨小梁萎缩，骨修复延迟，逐渐发展为股骨头塌陷、坏死[4]。2017年10月—2018年12月，笔者采用三胶膏治疗肾虚血瘀型早期股骨头坏死36例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院传统药膏门诊收治的肾虚血瘀型早期股骨头坏死患者72例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，其中男27例，女9例；年龄平均(51.19±7.16)岁；病程平均(2.00±0.90)年。对照组36例，其中男30例，女6例；年龄平均(49.86±6.54)岁；病程平均(2.19±1.14)年。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012版)》[1]中股骨头坏死的诊断标准。 ①临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇运用史、酗酒史及潜水员等职业史。②MRI检查：T1WI显示带状低信号或T2W1显示双线征。③X线片检查：常见硬化、囊变及新月征等表象。④CT检查：硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。⑤核素骨扫描：初期呈灌注缺损(冷区)，坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。⑥骨髓活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。符合①⑤中任何1条或2条，以及②③④⑥任1条即可诊断。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[5]辨证为肾虚血瘀型。主症：①髋关节隐痛；②腰膝酸软；③体倦乏力。次症：①心烦多梦；②口苦咽干；③面部潮红；④关节活动功能受限；⑤腹股沟区域压痛。舌脉象：舌暗红，苔白或黄，脉细数。符合全部主症或2项主症、2项次症，结合舌脉象即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合西医诊断标准，ARCO分期[6]属Ⅰ～Ⅱ期；②符合中医辨证标准，中医辨证为肾虚血瘀型；③年龄40～60岁；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①合并有严重心、脑、肝、肾等重要脏器疾病者；②有精神病史者；③有髋关节肿瘤、结核、类风湿、化脓或其他髋关节急性损伤者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤依从性差，不愿配合治疗或试验期间接受本方案之外其他治疗者；⑥因个人原因拒绝继续参与治疗，中途退出者。

4 治疗方法

对照组口服仙灵骨葆胶囊(由贵州同济堂制药股份有限公司生产，批号H20025337，0.5 g×50粒)，每次3粒，每日2次。

治疗组在对照组治疗基础上给予三胶膏，药物组成：阿胶100 g，龟板胶60 g，鹿角胶60 g，党参60 g，生白术60 g，生薏苡仁150 g，清半夏60 g，陈皮90 g，茯苓90 g，生黄芪60 g，生地黄60 g，黄精60 g，赤芍60 g，天花粉60 g，菟丝子60 g，旱莲草60 g，补骨脂60 g,骨碎补60 g，血竭20 g，制乳香60 g，制没药60 g，丹参60 g，姜黄60 g，刘寄奴60 g，黄芩60 g，栀子60 g，蒲公英60 g，连翘60 g，三棱60 g，莪术60 g。以上药物均由河南省中医院药房制膏，冷却后置于阴凉处或冰箱冷藏保存。每4周服用1剂，每次15 mL，每日2次，早、晚开水冲服。

两组均于连续治疗8周后判定疗效。

5 观测指标

①VAS评分：按照参考文献[7]相关评分标准，采用中华医学会监制的VAS卡，均分为10等份，数值越大表示疼痛强度越大。0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。②Harris评分：按照参考文献[8]相关评分标准，评分内容包括髋关节疼痛、畸形、活动度等10个方面，满分100分。优：≥90分。良：80～89分。可：70～79分，差：<70分。③不良反应发生情况。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[5]相关疗效判定标准。痊愈：临床症状、体征消失或基本消失, 中医证候积分减少≥90%。显效：临床症状、体征明显改善, 中医证候积分减少70%～<90%。有效：临床症状、体征均有好转, 中医证候积分减少30%～<70%。无效：临床症状、体征均无明显改善,甚或加重, 中医证候积分减少<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.37，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组肾虚血瘀型早期股骨头坏死患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后VAS和Harris评分对比

见表2。

组 别例数时间VAS评分Harris评分治疗组36治疗前5.33±0.9959.67±3.51治疗后1.75±0.77∗∗##83.03±4.14∗∗##对照组36治疗前5.08±1.3459.03±3.56治疗后2.34±0.74∗∗76.89±3.67∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

8.3 两组不良反应发生情况对比

见表3。两组对比，经卡方检验，χ2=0.73，P>0.05，差别无统计学意义。

表3 两组肾虚血瘀型早期股骨头坏死患者不良反应发生情况对比 例

组 别例数恶心胃肠不适皮疹肝损伤不良反应发生率/%治疗组3610105.56对照组36210111.11

9 讨 论

股骨头坏死证属中医学“骨蚀”“骨痿”“髋骨痹”等范畴。骨蚀病迁延难愈，控制不佳，易出现病情反复，给患者的日常生活带来诸多不便[9]。骨蚀病的发生责之于机体正气不足，气血衰少，气机不畅，痰凝阻滞。该病属本虚标实之证，其中肝、脾、肾亏虚为本，尤以肾虚为著；痰浊、血瘀阻滞为标。肝藏血行血；肾主骨生髓。《素问》曰：“肝气衰，筋不能动。”又曰：“肾主骨生髓，瘀血不去，新骨不生。”肝肾亏虚，精血、骨髓等无以化生，加之气血运行不畅，瘀阻于内，筋骨失养，发为骨蚀。脾为后天之本，是气血生化之源，主司运化与转输水谷精微。恣食肥甘、长期饮酒等损伤脾胃，一方面导致脾失健运，水谷不化，易生痰湿、痰浊，阻滞经脉，日久伤肝损肾，气血不生，出现“滋味煎其脏腑……香芳腐其骨髓”；另一方面，痰浊、痰湿等侵入血脉，黏滞于血管，阻遏气血运行，导致气滞血瘀[10-12]，最终气血不达筋骨，筋骨失养而发病。因此，肾虚血瘀为骨蚀病的发病根本。

膏方是将多种中药饮片放在一起熬制的一种内服膏剂，具有药物浓度高、覆盖面广、稳定性好、服用方便、口感好、疗效持久的优点，除能作为药物治疗疾病外，还兼有“救偏”之意[13]，即能够固本治本、调理气血阴阳、改善脏腑功能、增强体质，从根本上预防疾病的发生，符合中医学“治未病”思想，是防病治病的重要手段。基于此，本研究选用补益肝肾、化瘀通络之三胶膏治疗肾虚血瘀型早期股骨头坏死。方中阿胶、鹿角胶、龟板胶专于补益肝肾精血，胶类溶化还有利于成膏。其中阿胶养血活血，滋阴润燥，亦能改善口感，易被患者接受；鹿角胶温补肝肾，益精养血；龟板胶滋阴养血，益肾健骨。三药配伍，重在补肝肾，调阴阳，养血填精，活血行血。党参、黄芪、白术、薏苡仁、半夏、陈皮、茯苓益气健脾，燥湿化痰，维护后天之本，使气血生化充足；生地黄、黄精、赤芍、天花粉、菟丝子、旱莲草、补骨脂、骨碎补补肾强骨，滋阴生津，有利于股骨头血脉充盛、畅行有力，减轻瘀阻状态；制乳香、制没药、丹参、血竭、姜黄、刘寄奴、三棱、莪术等活血化瘀，通络止痛；黄芩、栀子、蒲公英、连翘清热利湿，散结消肿。现代药理研究表明：鹿角胶-壳聚糖细胞支架能激发股骨头坏死细胞活性，促进骨代谢，改善股骨头内环境[14]；党参、黄芪、白术、薏苡仁、半夏、陈皮、茯苓等药能使股骨头坏死区域修复加快，减轻髋关节疼痛等症状[15]；乳香、没药、丹参、血竭、姜黄、刘寄奴、三棱、莪术等药能使祛瘀作用进一步增强，有利于股骨头坏死部分及周围组织等“生新”，改善骨微循环，促进骨小梁等结构修复与再生，同时还能抑制并减轻股骨头坏死区骨髓水肿及炎症的发生，进而减轻其对局部血管等组织的压迫，加快坏死部位组织新陈代谢及血管再生，尽快恢复股骨头血氧供量，延缓股骨头塌陷[16]；黄芩、栀子、蒲公英、连翘等药可加快瘀浊之邪排出体外的速度，纠正ONFH患者异常的血流动力学及骨代谢紊乱状态[17]。诸药配伍严谨，共奏补益肝肾、健脾利湿、活血逐瘀之效。耿嘉玮等[18]运用芪参活骨方治疗脾肾两虚、瘀血阻络型股骨头坏死，以补气健脾、补肾壮骨、活血通络为治则，亦取得了满意效果。

本研究结果表明：三胶膏治疗肾虚血瘀型早期股骨头坏死有较好疗效，能够明显减轻患者髋关节疼痛、酸胀、屈伸活动不利等症状，安全性高，值得临床推广运用。