择时施治失眠探析*

赵 继，孟 毅，肖艳婷，胡少琼

(1．河南中医药大学第二临床学院2018级硕士研究生，河南 郑州 450002；2．河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002)

随着经济社会的快速发展，生活、工作方式正在发生实质性变化，加人们的生活、工作压力逐渐加大，越来越多的人正在或即将受到失眠的困扰。失眠是严重影响身心健康的首要问题。流行病学调查显示：在失眠的人群中慢性失眠症的患病发病率在高达6%～30%，我国成年人群中失眠的患病率在 9.2%～ 11.2% 之间[1]。

1 中医学对失眠的认识

失眠，中医学称为“不寐，不得卧，目不瞑”等，它是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，临床主要以入睡困难、睡眠过浅、多梦、早醒、醒后难以入睡以及醒后不解乏等睡眠质量下降为表现。其病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。平旦之时，人体的阳气逐渐生长，运行到人体的外部，则醒而劳作；平旦至日中，阳气逐渐的增多，至日中而达到峰值；接着阳气逐渐减弱，入夜则阳气入阴，阴阳交合，人则夜而能寐。此既说明了“法于阴阳，和于术数”的养生理念，也指导确立了不寐的治疗原则，即“补虚泻实，调整脏腑阴阳”。虽然名家论述失眠的病机甚多，但尤以《景岳全书·不寐》的论述较为确切，认为“一由营气之不足耳 ”或“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣”。目前学术界普遍认为失眠与情志、脏腑、环境和时间因素等关系密切，临床辨证多为肝火扰心、心肾不交、心脾两虚、心胆气虚、痰热两虚几种证型，然其治疗原则总不离“补虚泻实，调整脏腑阴阳”。

2 择时论治的理论基础

2.1 择时论治的西医学基础

2.1.1 生物系统的节律性

人体是一个整体，正常人体的各个器官和系统是有其自身生理和病理的节律性。大脑松果体分泌的褪黑素在睡眠中具有重要作用，褪黑素的生物合成呈昼夜节律性变化[2]。在正常情况下，褪黑素主要调节睡眠时相，人的松果体分泌褪黑素在亥时、子时、丑时逐渐增多，在辰时停止分泌。夜间褪黑素的水平与人的睡眠质量呈正相关，所以人的入睡时间要以褪黑色的分泌节律为依据。

2.1.2 病原微生物的节律性

自然界的任何生物都有其生存、发育和消亡的规律性，只有科学的掌握了病毒、寄生虫、细菌等的节律性，才能够针对不同生物的特点，在其生长发育的不同阶段寻找切入点针对治疗，这样既可以节省大量的人力、物力、财力，又能够达到最好的效果。例如青霉素类抗生素就是抑制细菌繁殖过程中细胞壁的合成以达到杀菌的目的。

2.2 择时论治的中医学基础

2.2.1 天人合一的整体观

人与自然界是一个整体，自然界的四季、月的圆缺等节律变化时刻影响到人体，会导致机体的变化。《内经》对此做出了深刻的论述， 同时也指出了“故阳气尽则卧，阴气尽则寤”的生理特征。治疗失眠要遵循天人合一的理念，顺应自然，正所谓给药时间“早暮不合其时……不惟无益，反能有害”。失眠有其特殊的时效性，准确的辨证论治，再根据药性特点，结合人体生理活动的规律，选择最佳给药时间，才能更好地发挥药效，达到事半功倍的效果[3]。

2.2.2 调整阴阳，以平为期

人体是一个整体，阴阳是维持人体正常生理机能的关键，只有调整人体的阴阳，损其有余，补其不足，才能够维持人体正常的生理活动，正所谓“阴平阳秘，乃谓平人”。阴阳消长是自然界存在和变化的根本，白天阳气外出升发，入夜阳气闭藏入阴，阴阳交合离散正常，才能够维持昼精夜寐的生物节律性。择时施治失眠就是以人体正常的生物节律为依据，法从自然，以阴阳之间的转化特点为方法，白天助阳外出，使生机旺盛；夜晚敛阳入阴，促进睡眠、缓解疲劳，最终达到阴平阳秘的状态。

3 择时论治失眠的运用

3.1 依据子午流注节律，择时用药治失眠

《黄帝内经》在“人与天地相参”的思想下， 在研究生命过程及其与自然的联系时， 提出了“人以天地之气生，四时之法成”的生命功能结构说[4]。古人常依据四时、阴阳的变化而遵循择时的原则用药治疗， 时时依据天人合一的理念，整体把握，才能够获得最佳的治疗效果，故曰：“毋逆天时， 是谓至治”[4]。清代医学大家叶天士在临床治疗中便使用了“早补肾， 晚补脾”的择时用药特点。在疾病诊疗过程中，可以根据“子午流注”的规律，择时施治失眠，祛除邪气，补助正气。 经脉气血会随着经脉气血循行流注、时间、阴阳出现周期性变化， 故依据“子午升降”的规律及脏腑气血阴阳的盛衰调整阴阳，会起到最佳的疗效。见表1。

表1 十二经流注与脏腑气血盛衰关系

由上表可以看出，十二经脉气血运行的过程中，有相应气血最盛和气血最弱的时间对应阶段。足太阴脾经气血最弱时间为21-23时，手少阴心经气血最弱时间为23-次日1时，所以治疗心脾两虚型失眠在21-次日1时服用补益心脾的药物效果最佳。在叶天士《临证指南医案》中特殊指出需要“晚服”的医案共有 46案，其中大部分是围绕着补脾来进行施法用药的， 有补脾利水、补脾生金、补脾祛痰等，据此节律可择时用药论治失眠[5]。左瑞等[6]提出分时辰论治失眠理论，认为子时失眠调治从胆经论治，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减; 丑时从肝经论治，用乌梅丸； 寅时从肺经论治，选用自拟八味丸(菟丝子、淫羊藿、枸杞子、骨碎补、茯苓、白术、砂仁、黄柏)。杨海峡[7]根据《内经》择时服药的理论，对阴虚火旺不寐患者每日16时服用，1 d 1次，有效率达 93.02% 。此外，王凤杰[8]认为安神药应夜卧时服(可在睡前30 min至1 h之间服用)，同时可以在药物的基础上配合针灸治疗，调整十二经脉气血，达到良好的效果。

3.2 依据自然节律，择时用药治失眠

人与自然是一个整体，自然节律影响人的生理机能。中医学中常把春夏归属于阳，秋冬归属于阴，发病季节不同则治法也不尽然。人的生机开始于冬季，治疗虚证时可于冬季治疗，顺应自然;治疗阴寒之证则选择夏季，此为“冬病夏治”。因此，在春夏失眠时，则可加入疏肝养阳之药；在秋冬失眠时，则加入养滋阴收涩之药。此外月亮的阴晴圆缺，也可影响和指导疾病的治疗，早在《内经》中便有“因月施治”的思想，人们在长期的观察实践中得出人体的气血阴阳与月相盈亏变化具有节律性联系，因此用药治疗时也应灵活加减。月生无泻，此时血气逐渐流利，卫气畅行由弱到强，为补养用药最佳时段[9]，因此治疗虚证的失眠患者，此时用药效果最佳。

3.3 其他方法择时论治失眠

彭德忠等[10]根据经脉与十二时辰的密切对应关系(见表1)，选择相应的时间阶段给予刮痧治疗，虚证采用顺经斜刮法，实证采用逆经斜刮法，结果表明此种刮痧疗法对改善围绝经期女性睡眠质量有较好的疗效。张怀东等[11]运用子午流注经穴开合法配合推拿手法治疗失眠，在申、酉时辰段开穴治疗，点按并推至阴、复溜、通谷、阴谷、京骨、太溪以补虚；点按束骨、涌泉、采用反推以泻实，结果表明运用此法治疗失眠效果显著。耳穴能够与人体的经络、脏腑相沟通，通过按压耳穴可以治疗疾病。赵子玲等[12]依据阴阳理论，结合昼夜阴阳消长得的规律，在下午申时阴气渐长之时，刺激耳穴(心、肾、神门)，在改善睡眠方面取得了预期疗效。吴霜等[13]以《内经》营卫理论为指导，从足浴时辰和足浴两个方面对失眠患者进行护理，择时顺势改善睡眠质量效果显著。葛庆英等[14]认为运动可以调畅人体的气机，通过择时运动能够克服极地生物时间结构絮乱综合征，在临床治疗中具有重要意义，可以广泛的学习、运用和推广。

4 小 结

睡眠与时间的关系密切，人体阴阳的失衡会导致失眠，而人体的阴阳与四季、昼夜等关系密切，其与时相的关系启示我们可以择时治疗失眠。临床中通过子午流注、择时足浴、择时用药、择时刮痧、择时运动、按压耳穴等治疗失眠取得了明显的疗效。在治疗失眠的过程中，药物治疗的基础上结合阴阳择时理论，顺应自然界及人体阴阳消长的规律择时论治，既可以避免加大药物产生的副作用，又可以起到良好的治疗效果，值得广泛的运用和推广。