中药熏洗疗法治疗膝关节骨性关节炎60例

贾 柯，杨广武，刘海洋，曹 刚，闵建华，李勃彤，张 涛，崔 路

(宁夏回族自治区第三人民医院骨科，宁夏 银川 750020)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨伤科常见病，是以膝关节软骨变性、退变和骨质增生为特征，主要临床表现为疼痛、僵硬及功能障碍，其发病原因可能与年龄、性别、体质量、过度运动、创伤及炎症等密切相关[1-2]。膝关节骨性关节炎好发于中老年女性患者，60岁以上老人患有骨性关节炎约占6%，女性患者发病率峰值达男性患者的2倍[3-4]。海桐皮汤出自《医宗金鉴·正骨心法要旨》[5]，具有祛风散寒、温经通络、除湿止痛的作用，能有效缓解膝关节骨性关节炎疼痛等症状。2017年5月—2018年8月，笔者采用中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择宁夏回族自治区第三人民医院骨科收治的膝关节骨性关节炎患者120例，以单侧发病关节入组，双侧关节均发病者选择符合纳入标准的较重关节入组，采用随机数字法随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，其中男26例，女34例；年龄38～73岁，平均(55.10±9.08)岁；病程2～36个月，平均(12.43±8.75)月。对照组60例，其中男24例，女36例；年龄39～72岁，平均(54.98±9.65)岁；病程1～36个月，平均(12.31±8.67)月。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照1995年美国风湿病学会(American College of heumatology,ACR)颁布的膝关节骨性关节炎诊断标准[6]。①近1个月内反复膝关节疼痛；②关节活动时有弹响；③晨僵时间≤30 min；④年龄≥38岁；⑤膝关节骨端肥大伴有骨性增生。符合①②③④或①②⑤或①④⑤任一项者即可诊断。

2.2 中医诊断标准按照

按照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]中膝关节骨性关节炎的相关诊断标准，辨证为风寒湿痹证。主症：①肢体关节疼痛；②晨僵；③肢体关节肿胀；④恶寒；⑤肢体有重着感。次症：①乏力；②运作牵强；③活动不利；④得温痛减。舌脉：舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。具备主症3项或主、次症各2项及以上，结合舌脉象，即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合中、西医诊断标准；②年龄38～75岁；③符合Kellgren-Lawrane影像学分级[9]0～2级；④入选前1个月未接受过其他药物治疗，如非甾体止痛抗炎药、免疫抑制剂、抗溃疡药、抗过敏药及祛风散寒中药等；⑤受试者自愿参加临床研究，并签定知情同意书。

3.2 排除病例标准

①有痛风、类风湿性关节炎及急性创伤病史者；②对药物不耐受或存在药物其他禁忌证者；③严重精神疾病、血液病患者；④哺乳、妊娠和准备妊娠的妇女；⑤对研究药物过敏者；⑥合并肝、肾及心血管系统疾病者；⑦因数据不全而影响疗效判定者。

4 治疗方法

治疗组采用中药熏洗治疗，方用海桐皮汤加减，药物组成：川椒30 g，海桐皮、透骨草各15 g，川芎、当归、红花、赤芍各12 g，伸筋草、独活、桑枝、五加皮各10 g，桂枝、威灵仙、白芷各9 g，甘草6 g。治疗方法：将以上药物装入布袋，放入盆中，加自来水2 000 mL、陈醋500 mL，煎沸后再以文火煎20 min，停火备用；先用蒸气熏蒸患膝，根据药液温度调节肢体与药液面的距离，以皮肤发热耐受为度，待药液温度降至40 ℃，用药袋敷洗患膝，保持下肢肌肉放松，持续30 min。注意事项：熏洗结束用毛巾擦干患膝皮肤，避风，避寒，切勿用清水冲洗，以保持药效。每剂可使用4次，每次熏洗20 min，每日2次。

对照组采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂(由北京诺华制药有限公司生产，批号VP1628)擦涂患膝，每次涂抹范围3～5 cm或更多，每日2次。

两组均于治疗2周后判定疗效。

5 观测指标

5.1 中医症状积分

按照《中医病证诊断疗效标准》[10]相关评分标准，将疼痛、晨僵、肿胀、肌肤麻木、重着感、乏力、屈伸不利、得温痛减按无、轻度、中度、重度分别计0，2，4，6分。

5.2 血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平

两组患者均于早上空腹时取肘静脉血5 mL，经离心后提取血清，保存于-70 ℃的冰箱待检。采用ELISA法定量检测IL-1、TNF-α和TGF-β水平，行双孔平行对照，取平均值。所有试剂盒均购自于江苏菲亚生物科技有限公司。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[8]相关疗效判定标准。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈：症状消失，疗效指数≥95%。显效：症状明显好转，疗效指数为70%～<95%。有效：症状有所好转，疗效指数为30%～<70%。无效：症状无明显改善，甚或加重，积分减少<30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.07，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医症状评分对比

见表2。

组 别例数时间疼痛晨僵肿胀肌肤麻木治疗组60治疗前4.36±0.774.84±1.244.04±1.384.27±1.32治疗后2.04±1.31∗∗#1.73±1.57∗∗#2.53±1.50∗∗1.96±1.09∗∗#对照组60治疗前4.27±1.254.80±1.384.09±1.414.40±1.32治疗后2.53±0.99∗∗2.40±1.51∗∗2.49±1.60∗∗2.49±1.22∗∗组 别例数时间重着感乏力屈伸不利得温痛减治疗组60治疗前4.09±1.324.40±1.104.89±1.253.82±1.19治疗后1.24±1.23∗∗#2.31±1.13∗∗2.04±1.62∗∗1.96±1.09∗∗#对照组60治疗前4.13±1.504.44±1.204.89±1.253.96±1.17治疗后1.78±1.30∗∗2.53±0.99∗∗2.18±1.53∗∗2.49±1.22∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

8.3 两组治疗前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平对比

见表3。

表3 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后血清IL-1、TNF-α和TGF-β水平对比

组 别例数时间IL-1TNF-αTGF-β治疗组60治疗前176.34±14.92127.64±15.418.34±4.54治疗后81.23±11.98∗∗##67.87±9.21∗∗##37.34±5.56∗∗##对照组60治疗前177.78±15.02128.47±14.678.91±4.78治疗后96.46±12.57∗∗82.97±9.79∗∗19.42±3.59∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

9 讨 论

膝关节骨性关节炎是由多种原因所致的慢性退行性关节病变，常见于中老年患者，近年来呈年轻化的趋势。该病早、中期患者可表现为膝关节活动痛，呈持续性加重；晚期可发展为关节活动受限，严重者可导致功能丧失。有关学者指出：膝关节骨性关节炎不仅是由于年龄增长、软骨退化导致的关节疾病[11]，还是一个炎症相关性疾病[12]，这种炎症与滑膜炎密切相关[13]。对于严重的晚期膝关节骨性关节炎、经中西医结合保守治疗效果仍不理想者，常需行手术治疗。对于早、中期膝关节骨性关节炎，西医常以非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)作为主要治疗方法，这些药物虽能缓解患者的临床症状，但不能阻止膝关节骨性关节炎的病理进展，且长期大剂量口服可损害软骨，并诱发肝、肾损害及消化道疾病，甚至可引起胃肠道穿孔等不良反应[14]。有文献报道：每年因口服NSAIDs治疗膝关节骨性关节炎而造成胃肠道严重并发症需住院治疗的概率为0.4%，因出血和穿孔导致的死亡率为0.04%[15]。徐颖鹏等[16]对近年来的相关文献进行Meta分析，发现中药外治与与西药口服治疗的有效率分别为92.35%和81.19%，不良事件发生率分别为1.30%和5.36%，认为中药外治治疗膝关节骨性关节炎的近期疗效优于西药口服治疗，且不良反应发生率低。

膝关节骨性关节炎可归为中医学“痹证”“骨痹”“筋痹”等范畴[17-18]。中医学认为：风、寒、湿邪侵袭肢体、肌肉、经络，加之平素气血不足，无法濡养肢体，病邪乘虚而入，导致气血运行不畅，津液凝滞成痰，瘀阻于骨节，发为本病；治疗应以“通”为主。现代药理研究证明：中药熏洗遵循了热胀冷缩的物理原理，通过水的温热作用使局部皮肤温度升高，中药经沸水的煎煮作用产生大量的中药离子，以离子特性通过黏膜吸收和皮肤渗透进入血液循环，使膝关节周围微小血管扩张，改善肢体关节的血液循环系统，达到祛风散寒除湿的治疗目的[19]。此外，中药成分可通过皮肤吸收渗透穴位，起到开泄腠理、透达筋骨、行气活血止痛的作用，促进气血运行；药物经皮肤直接吸收，使局部药物浓度高，起效快，中药的有效成分利用率高，同时能减少药物对胃肠道的刺激。该法操作简单，安全有效，毒副作用少，能有效改善早、中期风寒湿痹型膝关节骨性关节炎患者的主要症状及体征，提高患者生活质量，为临床治疗提供了一种便捷、有效的方法。海桐皮汤加减方中川椒性温，温经散寒，通络止痛；海桐皮祛风燥湿，散寒蠲痹；透骨草性温，祛风燥湿，舒筋通络；川芎、当归、红花、赤芍活血散瘀，消肿止痛；伸筋草、独活、桑枝、五加皮祛风燥湿，散寒止痛；桂枝、威灵仙、白芷辛温发汗，使邪有出路；陈醋通筋透骨；甘草调合诸药。诸药合用，共奏祛风散寒、除湿止痛、温经通络之效。

相关研究指出：IL-1、TNF-α都是参与膝关节骨性关节炎病理进程的重要介质[20]。IL-1作用机制主要是通过抑制软骨细胞增殖及合成蛋白多糖，刺激间质细胞释放蛋白分解酶并产生一系列效应，从而引起胶原破坏和骨质重吸收。TNF-α属于胶类激素，可激活多形核细胞，使局部组织间质细胞分泌前列腺素E2，从而破坏关节软骨[21]。TGF-β是一种多功能细胞调节因子，主要调节骨细胞的发育和增殖分化，诱发组织基质金属蛋白酶抑制剂(tissue inhibitor of matrix metalloproteinases,TIMPs)-1的生成，增加TIMPs-3的合成，减少蛋白分解酶对关节软骨的破坏作用[22-23]。本研究结果显示：治疗后，治疗组血清IL-1、TNF-α水平均较治疗前显著下降(P<0.01)，TGF-β水平较治疗前显著增加(P<0.01)，且治疗组优于对照组(P<0.01)，表明海桐皮汤能有效抑制炎症因子表达，促进TGF-β的表达，起到修复、维持和稳定关节软骨的作用。

本研究结果表明：中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎有较好疗效，能改善患者临床症状，减轻局部炎症反应，有利于膝关节功能的恢复，安全性好，值得临床推广运用。但因本研究纳入样本量较少，随访时间较短，对远期疗效、并发症及不良反应的观察仍不足，故今后需扩大观察病例量，延长随访时间，进行多中心试验继续验证。