超声引导连续股神经阻滞联合骶丛阻滞在膝关节置换术临床应用*

罗俊能 张战良 罗伟连

大埔县人民医院，广东 大埔 514299

人工膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗膝关节退行性病变的有效术式，该术式能解除膝关节疼痛，纠正膝关节畸形并获得长期稳定，改善膝关节功能。研究指出[1]，TKA术后30%患者存在中度疼痛，60%患者存在剧烈疼痛，严重影响早期康复锻炼，不利于膝关节功能恢复。可见，良好镇痛管理对TKA患者而言尤为必要。CFNB是TKA术后常用镇痛方法，但CFNB存在镇痛不完善，可能引起神经损伤缺点。为进一步增强镇痛效果，本研究将CFNB联合骶丛阻滞应用于TKA中，取得理想效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年6月择期行TKA患者74例，随机分为2组，每组37例。观察组：男21例，女16例；年龄51～72岁，平均年龄(57.59±3.91)岁；体质量：47～76kg。对照组：男23例，女14例；年龄50～74岁，平均年龄(57.67±4.15)岁；体质量：45～77 kg。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，有可比性。纳入标准：①首次单侧行KTA术；②美国麻醉师协会(ASA)分级：I～II级；③心、肝、肺功能正常；④患者及家属知情、同意；⑤经医院伦理委员会审批。排除标准：①凝血功能异常；②合并外周神经疾病；③存在意识障碍，局部麻醉药物过敏史患者；④长期服用非甾体类或阿片类药物患者；⑤有局部出血倾向。

1.2方法 麻醉及手术：两组患者均采用腰麻-硬膜外联合麻醉，在蛛网膜下腔注入0.3%左布比卡因等比重液9 mg(3 ml)，硬膜外麻则于L2～3或L3～4留置硬膜外导管。于膝关节正前方做约12cm纵行切口，使用TKA假体，实施骨水泥固定术，留置引流管，并使用弹力绷带包扎。对照组：采用超声引导CFNB，术毕取仰卧位，患肢膝部弯曲，小腿外旋45°。采用SonSite M-Tubro型高频超声引导，探头频率5～12 MHz，将探头放置在腹股沟韧带水平和股线之间，在股动脉分叉之前获取股神经横断面优质超声图像，消毒后用Pajunk外周神经置管套件，平面内法，穿刺针与探头保持平行，在超声引导下于大腿外侧阔筋膜张肌向内侧缓慢进针，注意穿刺时确保股神经在超声图像正中位置，进针位置以接近神经为宜。设置神经刺激仪参数：脉冲宽度及刺激频率分别为0.1 s和2 Hz，当刺激电流在0.8～0.4 mA时可诱发股四头肌反射，在低于0.4 mA反射消失，注入15ml 0.4%罗哌卡因，调整针尖使药物包绕神经扩散。于股神经上方放置神经阻滞导管，留管3～4 cm，用无菌敷贴和胶布固定，连接镇痛泵，镇痛药配方：300ml 0.2%罗哌卡因，背景剂量4 ml/h，单次追加量为4 ml，锁定时间45 min。观察组：联合骶丛阻滞，患者取侧卧位，保持患肢在上，于髂后上棘至坐骨结节做一条连线，以连线中点靠内侧放置2～5 MHz低频凸阵探头，可见一条连续高回声线(髂骨)，接着向内下方向平移，高回声线断开(坐骨大孔)，内侧为骶骨，外侧为髂骨，中间可见骶丛，超声引导下从外侧平面内进针，避开血管，见针尖达髂骨内侧缘，犁狀肌深面，注入20 ml 0.4%罗哌卡因。

1.3观察指标 ①镇痛效果：于术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h采用VAS法评估术后静息时疼痛程度，分值区间0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛[2]。②股四头肌肌力：采用徒手肌力法测定术后24 h、48 h股四头肌肌力，完全瘫痪计0分，可收缩计1分，不可抗重力计2分，抗重力不可抗阻力计3分，可抗弱阻力计4分，正常计4分[3]。③患肢主动关节屈曲度：测定术后12 h、24 h患肢主动关节屈曲角度。④记录不良反应。

2 结 果

2.1两组镇痛效果对比 观察组术后8 h、12 h、24 h、48 h静息时VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，两组术后4h静息时VAS评分对比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点静息时VAS评分对比分)

2.2两组肌力及关节屈曲度对比 观察组术后24 h、48 h股四头肌肌力评分及患肢主动关节屈曲度显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点肌力及关节屈曲度对比

2.3两组不良反应对比 观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应情况对比[n(%)]

3 讨 论

近年来，随着我国老龄化日益加重，膝关节退行性病变发病率呈上升趋势。目前，TKA是临床公认治疗该病的可靠方法，现已广泛在临床开展。术后早期进行康复功能锻炼对促进膝关节活动，防止关节软组织粘连具有重要意义。受手术创伤及假体植入影响，患者术后存在中重度疼痛，严重影响早期康复锻炼开展，需予以积极有效术后镇痛。

目前，临床镇痛方式包括静脉镇痛、硬膜外镇痛、外周神经阻滞等，静脉镇痛和硬膜外镇痛因副作用多镇痛不完全，易出现并发症而限制了其在临床中使用。CFNB沿股动脉外侧股神经置管，再予以低浓度镇痛药，阻断股神经及股外侧皮神经，同时降低TKA术后患者静息痛和运动痛，在TKA中应用效果较好[3-41]。薛瑞萍[5]研究指出，CFNB镇痛效果与药物在神经区域扩散情况有关，因此，需确保神经阻滞定位的准确性。超声引导可直观显示神经结构、穿刺针及导管位置、局麻药扩散情况等，从而强化阻滞效果，并减少药物剂量，降低并发症风险。单一超声引导CFNB经导管将局麻药注入股神经周围，药物可沿着髂筋膜间隙扩散，有效阻滞股神经、外侧皮质神经、闭孔神经，然而该方式对闭孔神经及股外侧皮质神经阻滞不完全，对于耐受性差的患者而言，仍会影响早期康复锻炼。赵峰[6]等研究指出，超声引导CFNB在TKA术中对膝前方手术切口镇痛效果较好，但对于膝关节侧后方及内部镇痛效果欠佳。骶丛阻滞对坐骨神经和股后皮神经作用较完善，加用骶丛阻滞可提高膝关节后方镇痛，提高镇痛效果。

根据解剖学得知，骶丛由L4～5、全部骶神经、尾神经前支组成，其分支分布于闭孔内肌、股方肌等，几乎完全覆盖了膝关节后方及内外侧方。联合骶丛阻滞可阻滞整个骶丛，包括CFNB阻滞不到的股后皮神经和坐骨神经，使阻滞更完全。本研究结果提示，两组患者术后4h评分对比无明显差异，但观察组术后8h、12h、24h、48hVAS评分明显低于对照组，提示超声引导CFNB联合骶丛阻滞镇痛效果更理想，而两组术后4hVAS评分无明显差异的原因可能与术后短时间内，局麻药尚未完全代谢有关。

任晓平[7]等研究指出，膝关节主动屈曲锻炼及被动伸曲锻炼时产生的疼痛多由股四头肌痉挛所致。超声引导CFNB联合骶丛阻滞可使股四头肌保持放松状态，减轻膝关节疼痛，提高膝关节主动屈曲度。本研究结果提示，观察组24h、48h股四头肌肌力评分及患肢主动关节屈曲度显著高于对照组，提示超声引导CFNB联合骶丛阻滞在TKA术中镇痛效果确切。对比两组不良反应，结果提示，观察组不良反应低于对照组，提示超声引导CFNB联合骶丛组织在TKA中应用安全性佳。

综上所述，超声引导CFNB联合骶丛阻滞在TKA术中镇痛效果较好，对肌力影响小，更利于膝关节功能恢复，安全性佳。