肌骨超声在痛风性关节炎急性发作期的应用价值及与血液指标的相关性

胡洋扬 李咏梅 常景建

痛风性关节炎通常以关节内病损及膜炎性反应为临床表现，是一种可导致关节活动度受限的自身免疫性疾病[1]。痛风性关节炎发病之初的临床症状不明显，稳定期较长，且症状可能不明显，但急性发作期的临床症状却极为明显，可见关节内为痛风石(尿酸盐结晶)、双轨征、暴风雪征等，甚至导致关节活动能力丧失，故痛风性关节炎急性发作期临床诊断与预测具有重要意义[2]。疼痛介质、炎性因子等血清指标是临床常规检测痛风性关节炎急性发作期的重要指标，但是存在检查时效较长及预测不准确的缺点[3]。近年来，随着影像学技术的发展，肌骨超声具无创性、检查迅速等优势[4]，故本文对痛风性关节炎急性发作期的患者进行肌骨超声检查，研究其应用价值及与血液指标的相关性，并作进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1～12月江苏省盐城市第三人民医院健康体检的50例老年人群作为健康对照组，以本院同期收治的107例痛风性关节炎老年人群作为病例观察组。根据临床症状及病史问询结果，病例观察组分为急性发作组(既往无痛风性关节痛症状，突然发作痛风性关节疼痛、关节活动受限等症状，或者原有症状急剧加重，共44例)与稳定期组(近3个月内不同频度或者不同程度的出现痛风性关节疼痛、关节活动受限等症状，共63例)。3组对象一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组对象一般资料比较

1.2 纳入标准 健康对照组：60～75周岁，身体健康，无呼吸系统、免疫系统及心肝脑肾疾病，无任何骨折病史，近1个月未应用任何激素类药物。病例观察组：60～75周岁，符合痛风性关节炎诊断标准[5]，无呼吸系统、免疫系统及心肝脑肾疾病，无任何骨折病史，近1个月未应用任何激素类药物；痛风性关节炎活动期分型参照《内科学》(第8版)[6]中对稳定期与急性发作期痛风性关节炎的分类标准。本研究所有对象均签署研究知情同意书，且经医院伦委会论证通过。

1.3 方法 所有患者均采用美国GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪行关节肌骨超声检查，线阵探头：ML6～15，频率6～15 MHz。所有检查由同一位医师完成。选用骨骼肌肉预设置条件，患者取坐位或半卧位，充分暴露累及关节(跖趾、踝、膝、腕、肘、掌指等)，对关节内侧面、外侧面、关节内囊、关节骨缘等逐一纵横扫查，观察有无滑膜病变，测量关节囊沉积物质大小和滑膜厚度，观察关节软骨、边缘骨质、软骨下骨、韧带肌腱等形态及内部回声；然后纵、横向扫查，观察有无软骨面的形态及回声情况，观察关节囊沉积物质情况。截取肌骨超声原始数据均传输到相应图像处理工作台进行处理。

1.4 观察指标 观察稳定期组、急性发作组患者肌骨超声表现，分析肌骨超声评分在痛风性关节炎临床鉴别中的价值，并分析肌骨超声评分与病情相关血液指标的相关性。肌骨超声评分按照 4 级评分法[5]对患者关节进行超声半定量评分，具体如下：①滑膜病损评分方式，正常，计0分；滑膜病损但局限于关节面夹角，计1分；骨膜病损已超过骨面，计2分，延伸至骨干，计3分。②滑膜内血流信号评分，正常无血流，计0分；单一血流信号，计1分；血流信号<50%滑膜面积，计2分；血流信号≥50%滑膜面积，计3分。③骨侵蚀评分方式，无骨侵蚀，计0分，骨皮质表面粗糙但无缺损，计1分，出现明显骨缺损，计2分，出现大面积骨缺损，计3分。④关节囊物质沉积评分方式，无关节物质沉积，计0分，少量物质沉积，计1分，中量物质沉积，计2分，大量物质沉积，计3分。以上4个评分的总和作为综合评分。病情相关血液指标包括疼痛介质及炎性因子，采用德国全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂对5-羟色胺(5-Herotonin,5-HT)、P物质(substance P, SP)和超敏C-反应蛋白(hypersen sitive C-reactive protein,hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平进行检测。

2 结果

2.1 稳定期和急性发作期患者肌骨超声表现分析 稳定期患者肌骨超声表现为关节间隙增宽，内见条状、带状的无回声区，分布不均匀，关节周围囊、关节腔等部位出现少量沉积物质，关节腔沉积物质分界不清，疑似为痛风石，滑膜病变内可见血流信号，以1、2级血流信号为主，表现为分支状及网状血流信号，见图1。急性发作期患者肌骨超声表现为关节间隙更宽，内多见带状回声区，关节周围囊、关节腔等部位出现大范围沉积物质，关节腔沉积物质分界较清晰，疑似多发性痛风石，滑膜内可见强血流信号，且2、3级血流信号为主，表现为较为丰富的网状血流信号。见图2。

图1 稳定期痛风性膝关节炎超声注：患者，男性，63岁，肌骨超声可见髌上囊物质沉积并滑膜增厚，关节间隙增宽，关节周围囊少量沉积物质，血流信号2级，肌骨超声综合评分7.3分

图2 急性发展期痛风性膝关节炎超声注：患者，男性，59岁，肌骨超声明确可见右侧膝关节滑膜增厚，关节腔见大量沉积物质，滑膜呈片状增厚，血流信号3级，肌骨超声综合评分9.67分

2.2 3组对象肌骨超声评分比较 3组对象滑膜病损评分、血流信号评分、骨侵蚀评分、关节囊物质沉积评分及综合评分进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，健康对照组各项评分均优于稳定期组、急性发作组，差异有统计学意义(P<0.05)，稳定期组各项评分均优于急性发作组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组对象肌骨超声评分比较分)

2.3 急性发作组患者肌骨超声综合评分与血清相关指标的相关性分析 急性发作组患者5-HT为(761.30±105.37)μg/L、SP为(262.88±45.61)μg/L、IL-6为(4.51±1.24)ng/L、TNF-α为(47.56±8.30)ng/mL、hs-CRP为(17.58±3.48)μg/mL。Pearson相关分析结果显示，急性发作组患者肌骨超声综合评分与5-HT、SP、IL-6、TNF-α、hs-CRP均呈正相关(r=0.871，P<0.001；r=0.913，P<0.001；r=0.834，P<0.001；r=0.861，P<0.001；r=0.879，P<0.001)。

2.4 肌骨超声综合评分在痛风性关节炎鉴别诊断中的价值分析 以肌骨超声综合评分为检验变量，以是否患有痛风性关节炎为状态变量(患有痛风性关节炎=1，未患有痛风性关节炎=0)，绘制肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎ROC曲线；另以肌骨超声综合评分为检验变量，以是否疾病进展时期为状态变量(痛风性关节炎稳定期=1，急性发作期赋=0)，绘制肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎活动期ROC曲线。见表3、图3、4。肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.885，准确度、敏感度、特异度分别为71.44%、77.25%和73.61%(P<0.001)，肌骨超声综合评分的鉴别阈值为4.38分；肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎稳定期与急性发作期的AUC为0.861，准确度、敏感度、特异度分别为70.81%、76.36%和71.49%(P<0.001)，肌骨超声综合评分的鉴别阈值为8.89分。

表3 肌骨超声综合评分对痛风性关节炎鉴别诊断的价值

图3 肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎ROC曲线

图4 肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎活动期ROC曲线

3 讨论

相比于其他临床诊断手段，超声、MRI等影像学技术具有快捷、便携、无创、可重复性等优点。近年来，随着超声影像学技术发展，肌骨超声的半定量检测技术被应用于痛风性关节炎的临床诊断。如肌骨超声半定量分级技术就可通过高频超声技术对关节软组织和骨架进行有效观察，从而发现关节病变程度及关节活动受限情况[7]。研究[8-9]显示，采用肌骨超声半定量分级技术可观察痛风性关节炎患者关节骨质侵蚀情况，可对超声成像中的骨侵蚀病变情况进行分级评定，从而构建肌骨超声半定量评分系统。本研究结果显示，急性发作组和稳定期组患者肌骨超声评分(包括滑膜病损评分、血流信号评分、骨侵蚀评分、关节囊物质沉积评分及综合评分)高于健康对照组(P<0.05)，提示肌骨超声半定量评分在痛风性关节炎临床诊断中可能具有一定的临床价值。本研究结果显示，肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎的的AUC为0.885，准确度、敏感度、特异度分别为71.44%、77.25%和73.61%(P<0.001)，肌骨超声综合评分的鉴别阈值为4.38分，提示痛风性关节炎和健康人群在肌骨超声半定量评分上的差异性，在痛风性关节炎鉴别诊断中具有一定的价值。肌骨超声在痛风性关节炎鉴别诊断中的价值多有报道[10]，但对于肌骨超声在痛风性关节炎急性发展中的作用意义仍未见报道。

研究[11]显示，痛风性关节炎作为慢性疾病，通常处于稳定发展期，临床症状也不明显，但其急性发作所带来的疼痛反应、关节活动受限等却可给患者生活质量带来严重的影响[12-13]。稳定期痛风性关节炎患者的滑膜病变(增厚或缺损)、骨侵蚀程度、关节物质沉积程度等具有稳定性，而急性发作期痛风性关节炎患者的滑膜病变程度、骨侵蚀程度、关节物质沉积程度明显高于稳定期痛风性关节炎患者[14]。本研究结果显示，肌骨超声综合评分鉴别诊断痛风性关节炎稳定期与急性发作期的的AUC为0.861，准确度、敏感度、特异度分别为70.81%、76.36%和71.49%(P<0.001)，肌骨超声综合评分的鉴别阈值为8.89分，提示肌骨超声不仅在鉴别痛风性关节炎中具有一定的临床价值，而且在痛风性关节炎急性发作预测鉴别中也具有较佳的临床价值。5-HT、SP均是临床常用疼痛介质，高表达可客观反映机体疼痛效应[15]。抑制炎性因子(IL-6、TNF-α、hs-CRP)的高表达可抑制肩周炎病情急性发作[16]。本研究结果显示，急性发作痛风性关节炎患者肌骨超声综合评分与疼痛介质(5-HT、SP)、炎性因子(IL-6、TNF-α、hs-CRP)均呈正相关(P<0.05)。在一定程度上佐证了肌骨超声综合评分在鉴别痛风性关节炎稳定期与急性发作期中的价值。

综上所述，肌骨超声综合评分与病情相关血液指标具有相关性，肌骨超声在鉴别痛风性关节炎急性发作期和稳定期鉴别中具有一定的临床价值。