发育性髋关节发育不良术后残余髋臼发育不良的原因与治疗对策

白传卿 陈文建 孙 军 刘 永 谢 康 马海龙 方继红

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是小儿骨科最常见的髋部畸形之一，发病率在1‰左右。经过手术治疗的DDH发生残余髋臼发育不良(residual acetabular dysplasia, RAD)的概率是17%～33%[1-2]。目前，不同年龄、不同病理改变程度的DDH治疗方案各不相同，对于24个月以上的患儿多行开放复位治疗，但仍有相当数量的患儿手术后出现RAD。研究[3-4]表明，RAD可导致早期退行性关节疾病，到成人则需要进行全髋关节置换，是导致DDH手术效果不良的主要因素，其发生率在21%～29%。经过初次治疗后，为了降低这些问题发生，外科医师可能会再次行骨盆截骨或髋臼周围截骨术，而骨盆三联截骨是RAD最佳手术方式之一[5]。Pemberton截骨也是治疗DDH髋臼残余畸形的一种较好选择，且不需要再手术取出内固定[6]。目前，开放复位术后RAD的报道较少，相关影响因素及治疗对策的研究缺乏，为预防和治疗RAD，本研究以手术治疗后出现RAD的15例(15髋)DDH患儿为研究对象，分析RAD的影响因素，观察再次手术的疗效，以期提供临床诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2016年1月安徽省儿童医院手术治疗后出现RAD的15例DDH患儿的临床资料，患儿首次手术年龄2～8岁，平均(3.09±1.62)岁，诊断为RAD至首次切开复位时间间隔24～56个月，平均(34.93±10.63)个月。15例DDH患儿的一般资料见表1。

表1 15例DDH患儿一般资料

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①一期手术治疗后经 2 年以上观察髋臼指数(acetabula index,AI)≥30°、臼头指数(acetabular head index,AHI)<70%者；②进行再次手术治疗者；③随访时间>1年，且拥有详细的临床资料者。排除标准：①院外手术后RAD者；②一期手术后再脱位者；③先天性多关节挛缩、 脑瘫、脊髓灰质炎、脊髓脊膜膨出等神经肌肉或病理性髋脱位者。

1.3 再次手术方法 依据患儿再次术前所得资料对患儿RAD情况进行评估，指导和改进 DDH 的手术治疗，具体手术方法：①Pemberton截骨适应证，斜坡型，相当于宽大髋臼型，即AI增大，呈斜坡状，覆盖不良。②三联截骨适应证，短髋臼型，相当于髋臼外移型，即髋臼呈弧形，覆盖股骨头不良，AI往往不大，但AHI明显降低。③所有患儿再次复位以及再次手术后均行髋人字石膏固定 6周，拆除石膏后，免负重行功能锻炼6周，术后12周下地负重行走。典型病例见图1～6。

图1 双侧髋关节IV度脱位

图2 双侧髋关节行salter骨盆截骨联合股骨截骨术后 2年，右侧髋关节RAD

图3 再次手术后3.5年，双侧髋关节头臼包容良好

图4 右侧发育性髋关节脱位

图5 术后残余畸形，2年后予以再次pemberton截骨

图6 再次术后3年，AI纠正良好

1.4 观察指标 患儿性别、手术侧别、手术年龄、术前术后AI、术前术后中心边缘角(center-edgeangle,CEA)、一期骨盆截骨术后髋臼外缘骨质是否吸收、再次手术方法Pemberton骨盆截骨或骨盆三联截骨、再次手术术中有无关节囊松弛、股骨头坏死(avascular necrosis,AVN)、初次骨盆截骨AI矫正有无欠佳、Pemberton骨盆截骨术后髋臼外缘有无吸收、钉尾有无进入关节囊。再次截骨术后末次随访采用McKay髋关节功能评分[6]和Severin分级影像评分[7]评估治疗效果。优良率为McKay髋关节功能评分或Severin分级影像评分结果优、良的患儿占总例数的比例。

2 结果

2.1 患儿再次手术情况 再次骨盆截骨中，5例髋关节行Pemberton骨盆截骨，10例髋关节行骨盆三联截骨。再次手术，发现8例AVN，股骨头较大，2例骨盆截骨术后AI矫正较小，3例Pemberton骨盆截骨术后植骨吸收，髋臼外缘吸收，2例关节囊松弛，1例钉尾进入关节囊。RAD手术情况见表2。

表2 15例DDH患儿术后RAD的原因分析及再次手术方法

2.2 患儿再次手术疗效比较 15例患儿随访24～56个月，平均(34.93±10.63)个月。再次术后AI 为(30.25±2.35)°，与再次术前AI(21.50±2.28)°相比，再次术后AI低于术前，差异有统计学意义(t=-2.393，P=0.001)。再次术后患儿髋臼CEA 为(22.50±2.08)°，截至末次随访时，根据McKay髋关节评估，优良率为60.00%(9/15)；Severin影像学评估，优良率为73.33%(11/15)；根据儿童AVN的Kalamchi和MacEwen分型，7例未发生AVN，8例AVN分布：Ⅰ型AVN 4例，Ⅱ型AVN 2例，Ⅲ型AVN 1例，Ⅳ型AVN 1例，AVN发生率为53.33%(8/15)，再次术后新发生AVN 3例。患儿术后RAD临床及影像学随访结果见表3。

表3 15例DDH患儿术后RAD的临床及影像学随访结果

3 讨论

RAD是DDH开放复位术后常见的并发症。由于瘢痕粘连、解剖位置变化等原因，一旦发生RAD，临床处理起来非常棘手。再次手术可能导致关节功能僵硬、残余畸形和股骨头坏死等严重的并发症。

RAD的原因与手术方式的选择不当及术后相关因素有关。本研究中,有2例因为截骨平面不当而引起AI矫正不足，考虑截骨位置选择不当，引起AI下降不足而造成RAD。Wang等[8]经过长期随访后报道其Pemberton截骨术后RAD的发生率较Salter术式要低，与本研究结果类似。Kamath等[9]认为髋臼上方骨性手术处理不当，以及手术入路方式的选择不当、术者的手术经验的不足[10]，均可导致DDH术后RAD的出现，原因之一是术后植骨的吸收、移位及断裂，本研究有3例患儿因术后植骨吸收所致RAD，与其观点相符。8例患儿是因为AVN引起股骨头异常增大导致头臼包容不全，AVN的患儿股骨头形状呈不规则的球形，致使术后髋关节不能达到同心圆复位，应力集中且不稳定，术后负重锻炼后，可出现逐渐脱位和髋臼顶骨质吸收，此原因所致RAD发生于术后拆除石膏至功能锻炼的1年内。本研究2例因为关节囊松弛导致髋关节不稳定，因关节囊未完全愈合或植入骨块被吸收，过早活动导致关节软周围组织松弛，与Wenger[11]观点基本一致。 研究[12-14]认为术后RAD主要是因为股骨头和髋臼过度前倾引起的，股骨头前倾角过大或不足，不但能出现早期的再脱位，还可引起髋关节应力系统平衡不稳定，由于头臼的非同心圆复位使髋关节应力集中，引起髋臼侧骨质的吸收，使手术时纠正良好的髋臼逐渐吸收，而出现缓慢的AI增大造成术后RAD。本研究前倾角矫正效果均较满意，无此现象。

RAD的再次手术尽量选择在患儿第1个生长高峰来临前(≤5岁)[2]，以避免因股骨头骺异常增大而出现继发头臼包容不良，从而引起再脱位或残留半脱位。本研究5例患儿属于斜坡型选择行pemberton截骨术，不仅改善覆盖，还可避免再次内固定取出手术，其余10例患儿属于短髋臼型采用三联截骨获得满意的头臼覆盖。此外，对于单纯头臼包容不良者，单独行骨盆三联截骨就能获得良好覆盖，不需要联合股骨近端截骨术。部分DDH经过保守治疗后发生RAD者，与未经治疗的DDH相似，RAD可观察到8岁以后再处理，半脱位和全脱位者根据年龄选择相应治疗方法。对于既往曾行骨盆截骨术者，再次手术矫正难度大，通常也会采用骨盆三联截骨术。