甲氨蝶呤联合宫腔镜或腹腔镜治疗剖宫产瘢痕部位妊娠研究

沈阳市妇婴医院 （辽宁 沈阳 110011）

内容提要： 目的：研究剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者的诊断和治疗方案。方法：对2014年1月～2018年6月本院收治的158例剖宫产瘢痕部位妊娠患者治疗方案进行总结和分析。结果：根据患者不同病情制定合理治疗方案，可改善患者预后。结论：剖宫产瘢痕部位妊娠早期明确诊断、选择合适治疗方法，可有效预防其并发症发生。

剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是剖宫产术后的一种远期并发症。近10多年，随着我国剖宫产率增高，剖宫产瘢痕部位妊娠发病率呈上升趋势。剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种少见的特殊的异位妊娠[1]。CSP如不能及时发现，尽早治疗，有发生阴道大出血、子宫破裂风险，严重危及患者生命。现对本院既往住院诊治的158例CSP患者的治疗过程进行研究，目的在于探讨CSP患者早期诊断及治疗方案。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年1月～2018年6月在本院妇科病房住院治疗的158例CSP患者，年龄21～44岁，平均32.1岁；既往孕次2～6次，平均3.9次；产次1～2次，平均1.3次，其中144例患者为1次剖宫产术，14例患者为二次剖宫产术；停经天数39～68d，平均51.5d；所有患者既往剖宫产方式均为子宫下段横切口；最后一次剖宫产手术距此次瘢痕妊娠时间为10个月～11年。所有患者均有停经史，140例患者有阴道流血病史，3例患者阴道流血较多，近月经量；34例出现轻微下腹痛，4例疼痛较重。7例患者无阴道流血及腹痛病史，因停经行常规彩超检查发现剖宫产瘢痕部位妊娠。5例患者于外院行药流术，术后阴道一直流血。

1.2 诊断

（1）β-HCG：所有患者血HCG均增高，为486-88920mU/mL；

（2）经阴道彩色多谱勒超声检查：所有患者在宫腔正常部位未见妊娠囊，在子宫下段切口处可见妊娠囊或包块。121例患者阴道超声检查可见妊娠囊，其中58例患者可见胎芽及胎心搏动，37例患者超声提示为混合性回声包块。

1.3 方法

（1）甲氨蝶呤+宫腔镜：超声监测下妊娠囊内注射甲氨蝶呤，注射剂量为50mg/m2，如妊娠囊内注射困难则改为宫颈注射。注射后每周监测血HCG下降情况，如下降缓慢或逐渐上升，注射1周后继续给予甲氨蝶呤注射1次，一般不超过2次，观察患者腹痛及阴道流血情况，定期复查彩超监测妊娠囊生长方向。当血HCG降至2000mU/mL以下，彩超提示妊娠囊向宫腔方向生长，子宫切口瘢痕处肌层厚度大于0.3cm，病灶处血运不丰富时行宫腔镜下妊娠组织切除术。

（2）甲氨蝶呤+腹腔镜：注射甲氨蝶呤后，如血HCG降至2000mU/mL以下，彩超提示妊娠囊不断向子宫肌层浸润，朝着宫腔外生长，子宫切口瘢痕处肌层厚度小于0.3cm，病灶周围血流丰富，则行腹腔镜下妊娠病灶清除术。

2.结果

（1）甲氨蝶呤+宫腔镜：3例患者注射甲氨蝶呤后1周左右出现阴道大出血，急诊行宫腔镜手术，术后宫腔内均留置气囊导尿管压迫止血48h后取出。112例患者待血HCG降至2000mU/mL以下，择期行宫腔镜下妊娠组织切除术，术中出血约30～100mL，手术时间为25～40min，平均住院天数为24.1d。

（2）甲氨蝶呤+腹腔镜：有43例患者彩超提示妊娠囊向宫腔外生长，择期行腹腔镜下妊娠病灶清除术，术中出血约50～200mL，手术时间为35～70min，平均住院天数为27.2d。

（3）术后均给予抗炎、促宫缩对症治疗，术后恢复良好，以上患者出院后定期随访血HCG直至降至正常。

3.讨论

1978年，Larsen和SoLomon第一次报道了CSP。此后数十年间，文献报道CSP例数明显增多，主要是因为世界范围内居高不下的剖宫产率，从而导致CSP的发病率呈逐年上升趋势，同时对CSP的认识和超声等诊断水平的明显提高，也使得CSP的诊断率相对提高[2]。CSP具体发病机制至今尚未阐明，大部分学者研究认为与以下因素相关，剖宫产术后导致切口瘢痕愈合不良或存在缺损，尤其是有多次剖宫产史或子宫手术史，局部慢性炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，受精卵通过微小裂孔进入子宫肌层而着床，最终导致CSP。CSP早期诊断比较困难，常见临床表现为既往有剖宫产史，此次妊娠后有阴道不规则流血症状，常被误诊为宫颈妊娠、先兆流产、不全流产或难免流产，有时也会被误诊为正常宫内妊娠而行药流术或人流术导致阴道大出血，甚至有部分患者失血性休克、切除子宫，失去生育能力。

CSP的诊断主要是根据患者的病史、症状、血β-HCG测定及超声检查，尤其是经阴道彩色多谱勒超声检查是诊断CSP的首选、可靠的方法，图像特点如下：①宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱壁之间的肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号[3]。

CSP一经确诊应尽早治疗，目前国内外治疗方法尚无统一规范。公认治疗原则为[4]：在保障患者生命安全的情况下，控制出血、清除病灶，并尽量保留患者生育功能。临床上常见治疗方法有：子宫动脉栓塞术、药物治疗、清宫术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹局部病灶切除术。本院采用的是甲氨蝶呤药物杀胚联合宫腔镜或腹腔镜手术。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，阻碍DNA、RNA、蛋白质的合成，促使胚胎滋养叶细胞分裂和胚胎死亡[5]，从而达到杀死胚胎目的，还可减少妊娠组织周围的血液供给。甲氨蝶呤给药方式有肌肉注射和经阴道妊娠囊内注射2种，本院采用的是超声监测下妊娠囊内注射甲氨蝶呤方式，具有比肌肉注射起效快、有效药物浓度高、不良反应少等优点。根据胚囊生长方向不同CSP可分为两种不同类型，内生型胚囊和外生型胚囊。对于内生型胚囊我们采用宫腔镜下妊娠组织切除术，外生型胚囊我们采用腹腔镜下妊娠病灶清除术，本研究中共158例患者，无1例大出血、子宫切除患者。腔镜手术能在直视下操作，直观的看清宫腹腔内环境，止血彻底、迅速，并发症少。

因此，甲氨蝶呤药物杀胚后，在行宫腔镜或腹腔镜手术，具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，对于没有开展子宫动脉栓塞技术的医院具有一定的临床指导意义。