北京天坛医院国家临床重点专科持续改进医疗质量实践探讨

■ 刘懿婕 王 硕

医疗质量是医院和科室的“生命线”、患者的命运线、职工的事业线[1]。2018年8月，国务院办公厅印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》对新时代医院及科室医疗质量管理工作提出了更高要求[2]。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科（以下简称“天坛神外”）是国家卫生健康委临床重点专科、教育部重点学科，作者从医改进程中医疗质控工作实践角度出发，分析了天坛神外持续改进医疗质量方面的做法、目前存在的问题及解决对策。

1 天坛神外持续改进医疗质量管理方法

多年来，天坛神外在科室管理方面致力于精细化、规范化，在工作量逐年增加的情况下，多种措施并行，持续改进医疗质量、提高服务效率。

1.1 较完善的质控体系

天坛神外有着完善的质控体系，神经外科大科成立医疗质量控制委员会，由大科主任担任委员会主任，大科副主任及科护士长担任委员会副主任，科室经验丰富的资深专家为质控专家，各亚科主任、副主任及护士长担任委员。科室医疗质量控制委员会主要职责及任务：医疗相关制度及涉及医疗相关奖惩制度的制定、修订、完善并督促落实；把握科室医疗质量改进方向及原则，尤其是在医疗改革过程中具体改革方案、措施的制定与落实；负责科室基本医疗质量工作的检查，如运行及终末病历质量、合理用药情况、医疗文书的书写等；召开质量控制专题会议，进行培训、检查及反馈；组织非计划二次手术、疑难病例及潜在高风险纠纷病例讨论；同时负责科室青年医师各项临床技能考核等。

21个亚科成立质控小组，由亚科主任担任组长，护士长担任副组长，亚科副主任或高年资骨干医师担任质控医师，其余医护人员为组员，做到人人参与质控工作。亚科质控小组主要负责按亚科特点完善亚科质控方案及常见病种诊疗规范；手术患者术前术后讨论；亚科医疗文书如交接班记录、病例讨论记录监督等。

1.2 制度保障

随着医疗改革进程的推进，为了更好地适应新形势，科室核心医疗制度需要不断完善、修订。除了常规医疗制度，天坛神外结合科室特色及工作实际，制定了一系列行之有效的特色制度，如颅脑创伤收治原则、青年医师基本功考核方案、门诊管理及支援制度、大科及亚科质控制度、常见病种诊疗方案等。

1.3 意识先行、培训到位、科室文化支撑

天坛神外为做好医疗质量管理持续改进工作，日常开展各项相关培训例如法律法规、安全管理与风险控制、医患沟通技巧、临床操作技能等，在医改前后反复动员、宣传，针对医改政策等进行相关专题培训，同时提高全科医护人员的质量改进意识和服务意识，做好与患者的解释沟通工作。

科室坚持发扬“医德高尚、精益求精，严谨求实、勤俭廉洁”的首都医科大学附属北京天坛医院精神，形成了优良的科室文化，全科人员团结协作，这在节假日等人力资源相对薄弱的时候显得尤为重要。真正做到科室文化与工作实践相辅相成，为科室质量控制工作提供了有力保证。

1.4 日常质控活动有力度、有记录

科室定期开展质控活动并有详细记录，做好病案首页检查反馈、低风险死亡病例反馈、不合理用血反馈、及时补报院感漏报病例等日常工作，定期进行医疗文书检查与存档。

科室每周召开病例讨论会，讨论非计划二次手术及疑难病例、潜在高风险纠纷病例等，保存病例讨论纪要，选择典型病例进行全科讨论，改进不足，尽量降低非计划二次手术风险。

1.5 科室推出多项精细化医疗质量管理举措

为了更好地完成医改任务，为患者提供更优质的服务，天坛神外在上级及医院宏观层面的管理下推出多项精细化医疗质量管理举措。

1.5.1 天坛神外严格进行手术分级授权。科室质量控制委员会根据年资、职称、临床技能等因素综合评定每位医生的手术级别，从审核手术资质上严把关，规避医疗风险。疑难复杂手术，要求亚科主任上台把关指导，保证手术质量。

1.5.2 科室重视开展临床路径工作。逐步扩大临床路径覆盖范围，从而规范医务人员的诊疗行为，降低次均费用，缩短平均住院日，减轻患者负担。

1.5.3 各亚专科发挥优势为患者提供更好服务。天坛神外有21个病区，涵盖脑血管病、小儿神外、颅脑创伤、脊髓脊柱、幕上肿瘤、幕下肿瘤、颅底脑干、功能神外、神经内镜、颅内外沟通肿瘤、周围神外、神经肿瘤综合治疗等多个专业组。科室根据医生年资合理安排医生轮转，细化医生的专长，提高专科特色诊疗能力，同时要求专业组按疾病所属亚专业收治患者，达到最佳诊疗效果。

1.5.4 科室积极开展新技术，引入新理念，夯实医疗质量建设基础。科室开展脑血管病复合手术，把动脉造影、血管内介入操作和传统开放式手术有机结合，治疗如复杂动脉瘤、复杂动静脉畸形、颈动脉狭窄等疾病，显著提高了各种疑难复杂脑血管病的治疗效果，改善患者预后，减轻患者负担[3]；应用ERAS理念进行开颅手术围手术期处理，加快患者术后康复，可缩短住院时间，减少术后并发症；开展多学科合作等。

1.5.5 重视并做好门诊工作。2016年，天坛神外积极响应北京市医管中心和医院号召，建立了以张俊廷教授、张东教授带领的知名专家团队服务模式，方便患者就医。每个团队门诊由1名知名专家和若干名业务精湛的主治医师以上成员组成，患者就诊时挂团队号就诊，由初诊医生判断是否需要转诊专家，对于病情诊断不明或疑难重症患者，门诊医师将为患者直接预约知名专家号源。2017年，为响应北京市医管中心的《2017年市属医院改善医疗服务行动计划》及相关文件精神，科室推出了多个专病专症门诊，帮助患者精准就医，开展的专病门诊均为特色鲜明的优势病种。2019年5月起，为了解决患者挂号难问题，科室每个主任医师级别专家在现有出诊单元工作量的基础上，增加2个现场号源。

1.5.6 重视年轻人基本功培养。科室强化年轻人规范操作意识，注重细节操作，从而减少术后并发症。组织青年骨干参加全国手术技能视频比赛、技能比赛等。

2 现有管理模式下取得的成效

2.1 工作量增加、疑难复杂病例增加

天坛神外门急诊量逐年增长，2016年188 740人次，2018年200 616人次，增长率为5.91%；手术量保持在高水平，近3年年均手术量超过13 000台。同时，科室手术难度加大，2016-2018年特大型手术比例逐年提升，2018年较2016年提高了近30%，达到57.2%。

2.2 医疗质量有所提高

在工作量加大和手术难度提升的前提下，医疗质量有所提高。非计划二次手术率及手术死亡率是体现手术质量的重要指标，科室两项指标持续保持在较低水平，2018年仅为0.7%、0.14%。

2.3 减轻患者经济负担，增强社会效益

降低平均住院日能减轻住院患者次均费用，减轻患者经济负担。近3年天坛神外平均住院日持续降低，2018年较2016年降低了0.83天。且科室药品比例近3年均达标，均小于规定值且2018年药品比例仅为13.79%，数值较2016年、2017年有所下降。

3 目前存在的问题

首先，医院临床路径工作入组率和完成率指标不太理想，部分临床路径节点设计略有不合理导致变异增多或退组率升高，增加了临床工作负担，降低了此项工作的积极性。其次，神经外科疾病特点决定了医疗风险较大，如何规避潜在纠纷是一直面临的难题。再次，部分日常质量控制工作缺乏监督和执行力度。第四，在服务流程方面还有很多地方有待改进，如科室排队等待入院的患者较多，尤其是搬到新院区后，患者数量较之前有所增加，且神经外科患者有病情重、疑难复杂病例多等特点，决定了患者平均住院日较长，影响了患者满意度。

4 改进措施

4.1 加强临床路径管理

根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》及《北京市改善医疗服务规范服务行为2019年行动计划》的通知精神，要求到2019年底，三级医院50%的出院患者按照临床路径管理。医院科室积极成立工作小组，在原有病种基础上，扩充到25个病种纳入临床路径管理。选择病种时尽量选择疾病诊断较明确、疾病治疗方案较单一、疾病治疗后的并发症发生率相对低的病种纳入临床路径管理，避免退组或者变异；同时使医生能根据路径原则灵活使用路径，不断改进路径，提高路径的效率，在制度上将临床路径入组率及完成率与绩效考核挂钩，奖罚分明。

4.2 做好医患沟通，重视关键环节

医疗服务存在质量与安全问题已成为全球共识[4]。为了更好地规避医疗风险，防范医疗纠纷，要求医护人员做好医患沟通，术前谈话耐心细致，令患者及家属对疾病的诊断、治疗、预后有充分的了解，术后交代病情要仔细，对患者及家属提出的疑问充分解释。同时要做好关键环节、重点患者的质量控制工作。科室质量控制委员会针对于重点病例如低风险死亡病例、纠纷投诉病例等组织讨论，查找不足，落实改进。

4.3 日常质控工作精细化管理

日常工作从细节入手，实施精细化管理。多层面质控人员协作，不定期抽查质控工作，做好检查记录并严格要求相关亚科反馈。每周五各亚科主任护士长交班，汇报1周病区情况，包括工作量、非计划二次手术、感染或其他特殊情况；监测日常质控指标的过程中尤其关注反映神经外科特色的指标如围手术期抗菌素使用情况、非计划二次手术率、住院患者颅内感染情况等。通过各种细节的严格要求和改进，做到日常质控工作精细化管理。医改前后，发挥好质控小组作用，针对专业特点进行门诊及病房医嘱组套维护、按上级要求进行手术服务项目收费调价等工作，在完成医改任务的同时合理提质增效。同时将质控工作与绩效考核、晋升挂钩，如提高重点手术、疑难病例的绩效系数等，以保证质量管理持续有效、有力度开展。

4.4 积极改进服务流程。

神经外科重患多、疑难复杂患者多。为解决患者“住院难”问题，患者入院前先由医生阅片预审，完善术前检查，急、重症患者优先入院治疗，各亚科根据患者的手术难度、肿瘤大小等，合理搭配安排住院患者，在保证医疗安全及良好就医秩序的前提下，加快周转，缩短平均术前等待时间及平均住院日。

综上所述，天坛神外在积极落实医疗卫生改革方案的同时，积极发扬医改政策的精神内涵，转变管理与发展理念，推出多项精细化管理举措，持续改进医疗质量。根据国家卫生健康委的要求，国家正在全力推进国家级临床质控中心建设，并逐步完善各专科标准。由此可见，规范的专业质量控制管理是科室学科建设与发展的重中之重[5]。天坛神外将持续做好此项工作，把保障人民群众健康放在首位，为“健康中国”贡献力量，实现外树品牌、内树形象的双丰收。