天津市胸科医院胸痛专科医联体建设实践

■ 张晓旺 郭志刚

1 背景与发展

1.1 背景介绍

非外伤性急性胸痛疾病严重威胁百姓生命健康。天津市胸科医院（以下简称“胸科医院”）作为以治疗胸部疾病为特色的三甲专科医院，抓住“救急、救重”的专科业务“牛鼻子”，完善院前急救与院内人员、科室及技术的有效整合，优化胸痛疾病救治流程，按照国际和国家的相关要求和指标[1]于2014年启动建立“胸痛中心”。在实现其有效发展的背景下，为形成对相关疾病的救治网络和体系，打通市、区、基层之间渠道，真正推动分级诊疗的具体实施，医院于2015年启动构建胸痛专科医联体。

天津市胸痛专科医联体是以针对胸痛专科疾病形成的以专科医院胸痛中心诊疗为医疗技术和救治流程基础，整合区域内各级医疗机构形成的医疗联合体，内部通过远程心电监护系统作为机构间互联互通脉络，旨在实现胸痛专科医联体内对于急性心肌梗塞等急危重症患者的急救、医疗，以及内部疾病预防宣教、人员业务培训等全方面合作与资源共享，实现医院优势专科医疗资源辐射、下沉，形成三级医疗机构的协作与联动机制。

1.2 天津市相关工作整体规划与政策指导

目前，天津已经形成包含5个医学中心、8个区域医疗中心、9个专科医疗中心的医疗服务体系规划。并以此为基础，遵循政府主导、双向选择、自愿结合的原则，实现了医联体全覆盖，极大优化了医疗资源供给侧结构，为建立分级诊疗制度、深化医药卫生体制改革打下坚实基础。同时，从顶层设计方面对天津市“胸痛中心”建设及胸痛专科医联体发展进行了规划和指导（表1）。

在此指导下，医院作为胸痛专科医联体核心机构，积极构建与区级医疗机构、基层卫生服务中心的联系，在市卫生健康委和区卫生健康委主导下推动胸痛专科医联体建设工作。截至2019年上半年，已与天津市149所医疗机构、河北省6所医疗机构签订合作协议，初步形成面向基层、覆盖天津、推广河北、辐射华北的胸痛专科医联体，并在实际工作中取得了较好效果。

2 胸痛专科医联体建设实践

胸痛专科医联体建设以“一配置、二联通、三共存”和“统一同质化”的“123+1”模式开展具体工作[2]。

2.1 “一配置”：内部医疗资源统一配置

医院根据患者疾病特点、分布和自身科室业务分工、业务量，通过划分病区医疗资源直接对接全市各行政区内与医院签订合作协议的区级和基层医疗机构，在业务方面以医院的“点”对接相应区域内的“点”，在人员培训和健康管理方面以核心医院的“点”对接区级和基层医疗机构的“面”。

通过市卫生健康委召集全市各行政区的区级和基层医疗机构负责人同医院各病区负责人见面，进行“互认”，要求医院病区主诊医师以上级别为联系人，形成管理责任制，并通过微信群方式进行沟通。区级和基层机构业务指导、急救前沟通、患者会诊、到院培训和学习、转诊预约等均可直接同病区沟通进行安排。

实现病区-病区、病区-社区通畅联通，让临床一线的医疗资源实实在在地沉下去，使患者得到相应诊疗，危重患者能够马上就近治疗或上转，轻缓病情患者在基层可以得到有效准确判断，发挥医疗资源的最大功效。目前，已覆盖天津市全部16个行政区（表2）、共150所医疗机构，形成胸痛专科医联体内部初步架构。

同时，响应国家“京津冀”一体化号召，大力推动河北省医疗机构专科能力建设。目前，已与河北省6所二级以上医疗机构签约。派出专家至河北省医疗机构会诊、巡诊，接待150所河北省各级医疗机构至医院参观学习，涵盖河北省11个地、市。

2.2 “二联通”：远程心电监护系统实现胸痛专科医联体内部各级机构联通；整合多种功能实现院前、院中急救功能联通

2.2.1 远程心电监护系统。在前期完成内部初步结构和资源配置基础上，实现专科医联体内各级机构互联互通、提升双向转诊便捷度成为面临的主要问题。医院为避免医联体“有名无实”的情况发生，认为必须以患者实际需求为导向串联各机构脉络，形成机构间“桥梁”。因此，医院借助信息化手段建立远程心电监护系统。

远程心电监护系统由移动端（患者佩戴）十二导联动态心电监护仪和心电监护实时监测判读平台构成。移动终端同步实时采集佩戴者心电图信息，储存和显示心电信号。患者可以从胸痛专科医联体内任何与医院签约的医疗机构获取佩戴终端；佩戴后心电信息将通过移动网络实时传输至判读平台。

监护系统实时监测判读。患者心电信息实时传至系统后，中心将进行初步筛查，正常情况保持监测，一旦出现异常心电信号，将马上警示并由胸科医院心功能科医师判读；在医师判读后，平台根据情况分别将患者病情通知患者本人、家属和其移动端所属医疗单位或责任医生指导诊疗，危重患者可及时上转抢救。胸科医院将出具最终检查报告。

通过以上工作机制，基层患者从社区获得了三甲专科医院的诊断服务。同时，结合胸科医院与各行政区内的责任制落实的信息沟通机制，可以把责任区内有需要的患者病情直接查看、判断，指导初步治疗或及时上转。这种工作机制将各级医疗机构之间业务工作渠道打通，不让医联体合作成为“纸上谈兵”，而是发挥资源共享和分级诊疗的优势，把工作做到实处。

2.2.2 功能整合，实现院前、院中、院后联通。医院将远程心电监护延伸至急救抢救工作中，将终端配备于部分救护车，如有发病患者通过救护车到院，医院通过接收软件，同步发现、观察患者心电数据变化，在患者到院前就做好接诊和针对性抢救准备工作。目前，医院还与天津市急救中心联合，在车内实时传输心电信息的同时，实现指挥大屏实时查看救护车位置，医院医师与车内医务人员实时视频、通话进行指导。

表1 天津市对胸痛中心建设及胸痛专科医联体发展的规划和指导

表2 天津市胸科医院病区与全市各行政区对接表

目前，远程心电监护系统覆盖院前、院中、院后各个阶段，以胸科医院作为协调和指导中心形成信息化诊治模式，进一步实现分级诊疗。在院中、院后阶段，患者同样可佩戴移动终端监测变化，避免出现病情延误。

从2015年6月 2018年12月，胸科医院通过远程心电监护系统为心血管病患者服务共计40 569人次；其中远程心电系统为社区患者提供服务9 489人次；筛查阳性患者上千例；因急性心肌梗塞经救护车和基层转诊至上级医院患者370余例；因筛查各类心律失常，包括房颤、房速转诊患者共计558人次；因心电图ST段改变转诊患者223人次。依托远程心电网络联通形成的胸痛专科医联体救治体系有效缩短了院前救治时间，提高了救治效率，体现了专科医联体建设优势和实际成果。

2.3 “三共存”：紧密型、合作型和一般型3种医联体形式共存

目前，医联体内胸科医院与成员单位合作类型分为3类。第1类：紧密型合作——天津市河西医院（以下简称河西医院）。紧密型实际通过“病区包科室”的形式，由市卫生健康委和区卫生健康委牵头，医院CICU病区整体负责河西医院心血管科室建设，从人员派驻（医疗、护理）到医疗业务开展（门诊出诊、介入技术发展）、带教、培训等方面给予全面支持，共享设备、科室管理、信息化方面资源，促进区级医疗机构的诊疗和救治水平提升。强化上下转诊机制，通过促进业务水平的提升发挥区级医疗机构的影响和作用，有效分流相应需求患者在对应级别医疗机构就诊。第2类：合作型（4所机构）——二级或以上医疗机构、部分社区卫生服务中心。医院通过定期人员派驻及远程会诊机制的合作形式，实现医院医疗资源下沉。此类型主要针对天津市外围区域二级及以上机构，旨在通过定期面对面与患者和医务人员沟通帮助医疗机构扩大区域影响的同时促进人员业务能力提升；同时，根据合作机构需求，协助特定专科和专门技术的水平提升和学科建设[3]，让距离较远的患者在各自区域内也得到高水平的医疗服务，避免过度集中。第3类：一般型（146所机构）——大部分二级医疗机构及社区医疗卫生服务中心。通过区级卫生健康委牵头签订合作协议，主要通过远程心电系统和部分远程会诊系统串联，与医院划分责任科室建立联系，配合远程心电的业务指标和转诊机制，社区范围内相应病情患者可以得到胸科医院出具心电报告、门诊、会诊等服务，以及危重患者及时转诊救治，让百姓相信社区卫生服务中心，同时有效分流患者，实现“小病在社区、大病早救治”。

2.4 角色定位与作用发挥

在各项工作不断推进中，作为业务核心和指导单位，胸科医院不断将胸痛专科医联体的角色进一步明确和优化。在前期以业务管理为中心的启动阶段逐步通过结构优化和分工精细化向管理和质量深化发展，首先是进一步明确胸痛专科医联体内部角色作用的发挥（表3）。

这样的组织及结构体现了专科医联体对于分级诊疗的落实和急慢分治的设计思路，充分发挥基层机构和区级医疗机构的功能，把需求和资源的提供相匹配，避免发生小病大治、急病延误，以及占用有限医疗和急救资源的情况。

2.5 统一同质化管理和服务

在建设实践过程中，胸科医院对胸痛专科医联体内医疗机构开展同质化服务及配套管理。除合作类型划分的合作范围区分之外，形成了针对医联体内所有机构“一视同仁”的合作标准。（1）胸科医院对胸痛专科医联体内各级医疗机构的心血管专业提供技术支持：对具有相关资质的三级医疗机构，协助进行心血管内科、心脏大血管外科的建设；对医联体内的二级及基层医疗机构，以多种形式及方式培训医务人员，提高心血管疾病及相关呼吸疾病的诊疗能力。（2）胸科医院为胸痛专科医联体内全部协作医疗机构提供优先到院学习、进修机会。（3）胸科医院以多种形式（会诊、远程会诊、门诊预约、电话、微信）为胸痛专科医联体内全部医疗机构心血管患者诊疗工作提供支持。（4）胸科医院为胸痛专科医联体内全部医疗机构提供患者上转通道。各医疗机构诊疗的心血管患者，经与胸科医院联系并确认后，可转往胸科医院开展进一步治疗。（5）胸痛专科医联体内其他医疗机构需为胸科医院提供下转患者通道。经医院诊治，病情平稳者，结合医联体内各相关社区，将患者转往相应的社区医疗机构进行康复管理。

表3 胸科医院构建胸痛专科医联体角色定位及作用发挥

通过内部同质性规范内容和管理的界定，最终形成了统一化、制度化、长效化、规范化的“四化”工作效果，将改革精神落到了实处。

3 成效与分析

3.1 核心单位急危重症救治水平和能力明显提高

首先，在胸痛患者（以急性心肌梗塞为例）救治方面成效明显，救治质量、院前院中配合和患者预后效果都有提升。急诊接诊量从2015年48 893人次增至2018年68 478人次。胸痛中心和专科医联体成立前每年收治急性心肌梗塞患者约400人次，急性心肌梗塞患者死亡率约为10%；建立之后1年内，接诊量激增100%，收治急性心肌梗塞患者救治死亡率降幅达50%。

2018年，天津市胸科医院共收治急性心肌梗塞患者3 478例，其中ST抬高型心肌梗塞1 921例，占比55.2%，死亡63例，占比3.3%；非ST抬高型心肌梗塞1 557例，占比44.8%，死亡16例，占比1.0%。

患者从进入大门（door）到急诊介入球囊（balloon）时间（D to B时间）从2015年平均86.5分钟降至2018年平均55.2分钟。

3.2 基层专科业务量提升及人才培训

以紧密型合作关系的河西医院为例，胸科医院通过人员、业务、培训等全面支持开展工作，实行任务制，明确业务指标。自2019年3月1日正式开展合作以来，取得了阶段性成绩和社会的好评（表4）。

对于其他机构同样开展多种形式培训及业务支持，提高基层医师鉴诊、接诊能力。医院组织心血管内科心电生理、急性心梗等方面的专家，以心电图技术为主要内容，为全市所有城乡基层医疗机构开展常见心脏疾病诊疗的专业轮训。

2015年，胸科医院举办了10期“心电培训班”，为全市500名社区医生培训传授了心电知识，为早期急性胸痛患者的识别奠定了基础；2016年，又举办了共6期“天津市基层医师高血压病分级诊疗及远程心电图诊断培训班”，培训了249名医师；2017年，举办“天津市基层医师心血管病防治培训”，培训覆盖了16个区的270名社区医院医师，大大提升了基层医院的诊疗水平。

通过医院“病区到社区”的责任划分，医联体内所有机构的任何医师都可以到院进行培训，并保证两个“随意”：一是时间随意，即考虑到基层医师工作情况，明确不论什么时间来、来多久，只要通过申请，都不进行要求或限定；二是学习随意，即想学、想看的知识和技术（包括参观介入及手术），只要在相关资质确认的情况下都可申请。胸科医院的相关培训课程全部免费面向基层医师开放。

在此基础上，每年与医联体内机构开展座谈活动，把各机构的需求、问题、建议、意见都进行汇总，直接解决、反馈，对划分责任科室工作进行抽查，形成了工作的监督机制。

配合家庭医生签约工作和重点疾病防控开展针对性基层机构培训会，提高家庭签约医生基本诊疗与临床技能，提升社区医生和公众对急性心肌梗塞的认识，有效缩短院前延误时间；开展定期随访，提高患者依从性；加强急性心肌梗塞的社区管理。发挥胸痛专科医联体的专业特点和工作实效，降低全市急性心肌梗塞的病死率、致残率、复发率，减轻区域内居民经济负担。

3.3 居民健康意识提升及就医观念与模式转变

医院在树立“大健康”理念的同时利用专科医联体的组织结构优势加大居民健康宣教力度，特别是针对胸痛相关及心血管疾病进行防治宣教工作。截至2018年，组织专题讲座超过百场，派出副主任以上医师开展讲座超过100人次，累计为超过万名社区居民进行第一线的心血管病健康教育。通过共同努力，天津市急性心肌梗塞死亡率于2014年首先出现下降“拐点”，且2014-2018年呈现持续下降趋势。

表4 2019年3～6月河西医院心内科诊区各项业务指标完成情况

3.4 切实落实分级诊疗

天津市胸痛专科医联体建设本质是实实在在地将“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的方针落到实处，把工作真正做实，不让医联体签约只是“一纸空文”“有名无实”。胸痛专科医联体的建设绝不是与社区“抢患者”，而是有效发挥专科医院的技术核心作用，把技术支持和打通各级医疗机构间的通路作为重点环节，集中管理，从明定位、强基层、保安全、强辐射的角度，使医院的优质资源辐射更广范围，实现向基层社区下沉；把基层医疗机构能力强起来、影响力提起来，让百姓相信社区；把应该在哪一级医疗机构完成的工作就落在哪一级，以有限资源获得最大功效；通过建立与各级医疗机构的沟通机制（日常及年度）不断完善双向转诊工作，让有必要的患者及时转上来，转复的患者能够转下去，社区接得住，体现公立医院的公益性和服务的可及性，增强人民群众对卫生健康事业的获得感、幸福感和安全感。

4 思考

4.1 存在不足

通过实际工作及与专科医联体内各机构沟通交流反馈发现，目前基层机构业务能力和梯队建设是较为突出的问题，不仅影响医疗机构对患者鉴诊、接诊的初期判定，而且对从三级医院下转患者康复治疗造成压力，上级想转，基层想接，但是否能“接得住”成为问题。

专科医联体中三级机构核心作用发挥不足。对专科医联体内部管理尚有不足，前期虽然实现有关工作和合作的达成，但是对于机构和患者的中长期及纵深管理还不到位，尚处在“通过工作代替管理”阶段，制度化、长效化的机制尚未建立；对患者预防和随访管理不足，还主要是以治疗为主；对专科医联体专病防控功能的挖掘不够。

信息化分割。目前专科医联体内信息化建设多为远程会诊及救治领域，而内部流程管理、双向转诊联动系统建设、数据采集与共享还不完善，影响了实际工作的落实和效率。应该通过人（业务与培训）、财（收费与医保）、物（医疗设备）的统一关联打通信息渠道。

4.2 下一步工作

强化信息化建设。从远程心电和远程血压等危险因素检测角度保障患者健康；同时，设计将全市范围预防、就诊、转诊、急救、治疗、随访、康复、数据采集与分析的患者全流程联通“健康管理”手段；实现区级、基层向上级机构“一键预约”“一键转诊”“实时检验”“检查共享”等功能以及各级医疗机构信息共享机制，把检查、诊断结果的互认机制深化，让信息“跑”起来，让患者走最短的路就能得到准确和及时的就医体验。依托人工智能判读（已部分应用于影像科）、5G物联网连接的现代化诊疗手段，扩大影响范围，丰富在专科医联体内和京津冀范围内专科带教、查房、会诊的途径和方式，给予内部各级机构最大的业务支持和人员培养渠道。

丰富管理和制度细节。逐步强化对于业务质量与安全的同质管理与要求，把制度管理不断精准化和规范化，进而充实胸痛专科医联体的整体管理，明确章程和行为规则，对于机构加入、退出、合作类型变更、协议签订、服务执行、行为规范、内部流动、人员管理以及监督机制都进行科学化规定，参照优秀案例促进整个体系的制度管理提升。

结合胸痛专科医联体建设与发展情况，构建全市心血管疾病防治体系。合理、有效利用胸痛专科医联体的架构和网络，结合天津市心血管防控办公室挂靠医院契机，努力形成全市范围的心血管疾病防治体系，从疾病救治转向救治和预防双轨并重[4]。医疗方面向高精尖看齐；从“治未病”的居民大健康角度，通过与区级医疗机构和社区的联系，将健康的理念和生活方式直接带到社区，从前端启动健康管理，把社会效益和成本节约作为主要目标，使人民“少生病、不生病”，建设“健康天津”。