甲状腺穿刺针的现状、问题及展望

1 广州医科大学第二临床学院 （广东 广州 511436）

2 广州医科大学 （广东 广州 511436）

3 广州医科大学附属第二医院内分泌科 （广东 广州 511436）

内容提要：就甲状腺穿刺针的研究进展进行概括，主要阐述了甲状腺穿刺针的现状、存在的问题以及未来研究的展望。

甲状腺癌是近20年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤之一，其发病率占所有恶性肿瘤5%～10%，年均增长高达6.2%。甲状腺癌多发于中老年女性，据统计甲状腺癌占据女性恶性肿瘤第5位[1]。甲状腺结节是在甲状腺内可随吞咽而上下移动的肿块，具有5%～10%的癌变概率。研究资料表明，甲状腺癌若能得到早期诊断和治疗，生存率可达75%。但是，在临床诊断中甲状腺癌通常被误诊为腺瘤，其误诊率高达69%。因此，准确判断甲状腺结节的性质尤为重要，这不仅可以减少不必要的手术治疗及医疗费用，还能降低过度治疗带来并发症的风险。

1.甲状腺穿刺针现状

目前，一方面临床上常对甲状腺癌的结节进行细针穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration，FNA）或粗针穿刺活检（Core Needle Biopsy，CNB）检查以明确结节性质。穿刺针经皮肤进入肿块，然后在肿块内多次反复进退，并辅以负压抽吸来获取穿刺物，供细胞学或者组织学分析之用。CNB诊断的敏感性、特异性、诊断准确率分别为93.8%、85.0%、95.8%，能够有效地减少重复进行FNA或者诊断性的手术，但对组织损伤较大、可控性相对较弱，对穿刺目标结节要求较严苛，且粗针穿刺更易导致甲状腺结节内出血过多，易导致标本仅有血液或滤泡细胞被血细胞遮盖[2]。FNA因其灵敏度高、可控性强、特异性强，具有微创、方便、经济等特点，已成为目前公认的甲状腺结节常规检查手段，但FNA容易受到穿刺技术、涂片技术、制片技术以及审阅标本的病理学家水平影响，故FNA报告的特异度、敏感度在各个医院、科室及诊断检查中心差异较大，且细针穿刺对技术人员的要求较高，包括针感、吸取细胞量的多少、穿刺部位的准确度及涂片的感觉等都深刻地影响着细针穿刺的效果。综上所述，FNA与CNB各有优缺点，故两者常在甲状腺结节的诊断中作为相互补充，以用于更好地诊断甲状腺结节良恶性。

另一方面随着传统FNA和CNB穿刺装置局限性的日益凸显，各种新型自主设计的穿刺针不断涌现。例如持笔式持续负压针，应用该器械行甲状腺穿刺活检较传统的FNA能获得更多的细胞，成功率更高，具有操作简单、价格低廉、对患者造成的痛苦少、安全和适宜在基层医疗单位开展等特点[3]。又如用于囊性甲状腺结节的一种新型的窗式介入穿刺针，利用其长条状窗式的针头具有不易堵塞、抽吸效率高、有利于无水酒精在多房囊肿内的弥散等特点，对于难吸性甲状腺囊液的治疗效果与易吸性的甲状腺囊液的疗效相当，其有效率高达94.4%，而且无严重并发症发生[4]。此种新型穿刺针的应用有助于难吸性或难治性甲状腺囊液的抽吸和无水酒精的硬化治疗。除此之外，尚有无剖面十字端套管式甲状腺结节穿刺针及双层壳体甲状腺穿刺针等新型穿刺针，从不同角度在传统穿刺针的基础上进行改造创新，克服了一些传统穿刺针的局限性。

2.存在的问题

2.1 粗针

超声引导粗针穿刺活检术中所用来取材的针头是粗针，虽然粗针可获取完整的组织标本，但是在临床应用中依然存在以下问题：①对患者损伤较大。甲状腺CNB所使用的粗针外径≥1mm，用此种外径大小的穿刺针在对患者进行活检时，不仅会给患者带来较大的痛苦，还很可能出现出血、肿瘤转移等情况，严重影响患者后续的治疗和生活质量。因此，使用粗针进行甲状腺穿刺活检，对患者而言需承担较大的风险，患者往往难以接受；而对医生而言，使用粗针穿刺也无法在最大程度上保证患者承受最小的伤害。②穿刺诊断的正确率受结节直径大小影响。近几年，有研究认为结节直径≤0.7cm时，超声引导下CNB的诊断准确性较低，而直径＞0.7cm时诊断准确性明显增加。张志敏等[5]研究发现，结节直径＜0.7cm的甲状腺结节CNB的诊断符合率只有57.4%；此外，另有研究认为超声引导下CNB对良恶性共存在的小结节（≤0.7cm）及直径≤1.0cm的乳头状癌漏诊率较高。由此可见，结节直径的大小直接关系到粗针穿刺诊断的正确率高低，目前的粗针穿刺还无法对任何直径大小的结节都保持较高的诊断正确率。③对某些病变诊断困难。经过近几年的临床实践应用，张燕等[6]发现，粗针穿刺对甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌、结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎等疾病能做出比较正确的诊断，但是对于甲状腺滤泡性病变的诊断却在很大程度上依靠充分取材，以肿块的包膜和血管是否侵犯做出诊断，且还不能单纯地依靠穿刺活检来诊断，仍然需要手术完整切除病变才能做出正确的诊断。因此，粗针穿刺并不能适用于所有甲状腺疾病的诊断，对甲状腺滤泡性病变等其他病变仍需依靠其他检查手段来进行正确的诊断。

2.2 细针

FNA因具有较高的灵敏度和特异性以及微创、易操作、经济等特点，目前被广泛应用于鉴别诊断甲状腺结节的性质，是国内外公认的术前确定甲状腺结节性质的首选方法，但是FNA仍然存在下列几个问题：①人工操作取材效果有差异并有可能引发并发症。FNA单纯靠医生人力操作，所使用的常规穿刺装置活检取材范围局限，特别是对于操作经验少的医生来说，取材效果相对较差且有可能引起出血等并发症。②无法明确区分甲状腺滤泡状癌及滤泡细胞的腺癌。目前，Bethesda分类系统作为甲状腺原发灶疾病诊断的有效方式，超声引导FNA在甲状腺癌的术前及术后评估中起着重要的作用。但Cibas等[7]报道，在细胞学诊断过程中，依然存在无法诊断或不确定及意义不明确的非典型病变或滤泡性病变。这些诊断不确定的甲状腺结节包含了Bethesda系统中Ⅲ-V类，其恶性的可能性分别是5%～10%、20%～30%和50%～75%。③囿于细针规格等因素对结果诊断的准确性造成影响。FNA的穿刺针较细，常受结节小、环状钙化、穿刺点低回声、过多红细胞干扰等因素的影响，导致样本量不足、取材不满意或穿刺失败的结果，出现假阳性与假阴性的概率较高，影响了甲状腺FNA诊断的准确性。同时，研究显示甲状腺FNA取材相对较少；活检失败率高达10%～20%，且有约35%的甲状腺结节即使采用FNA细胞学检查也仍然不能定性。此外，对于一些位置较深或体积小的甲状腺结节，超声引导下甲状腺细针穿刺也难穿刺到。④低回声并且血流不丰富区域等限制可能导致FNA无法诊断。邬宏恂等[8]对甲状腺结节超声引导下FNA无法诊断结果的影响因素分析，提出FNA应避免选择低回声并且血流不丰富区域进行抽吸，采取毛细法有助于提高FNA的诊断率，并发现结节上下径＜5mm、环状钙化、穿刺点低回声及血流不丰富是FNA无法诊断结果的独立影响因素，穿刺时应尽量避免选择低回声及血流不丰富区域，同时建议应用毛细法技术以降低FNA的无法诊断率。

2.3 新型甲状腺穿刺针

近十年来，针对传统甲状腺穿刺活检存在的问题，如传统甲状腺穿刺针存在取材效果相对较差、可能引起并发症等情况，许多学者自主设计发明了新型的甲状腺穿刺针以期改善。笔者在查阅有关文献资料后发现，虽然这些新型甲状腺装置相比传统的甲状腺穿刺针有了一定程度的改进，但仍存在针径设计不够合理、操作不方便、存在一定的并发症风险、不易于重复利用等情况，有待进一步的改进和临床试验。

具体而言，自主设计的甲状腺穿刺针仍存在如下问题：①某些新型的穿刺活检针针径较粗。某些新型穿刺针搭配穿刺管使用，采用全封闭操作，穿刺效果较好，但直径粗对患者造成的病痛较大。在甲状腺这样血供丰富的器官，粗针也更容易造成血肿等并发症。贾奇志等[9]引进了日本DR.J活检针，其外径可达18G、20G，与粗针活检穿刺常用针的针径相近。其应用于肝脏、肺脏穿刺取得较好效果，但对甲状腺穿刺的病例有涉及但并未作出具体分析，其临床应用的风险不明确。②部分新型活检穿刺针操作难度大、自动化程度低，对操作者技术要求高，受人为操作因素的影响很大。如鞘型针头设计、针内旋转刀口设计等，虽然此类设计提高了取样的成功率，但是复杂的取样方式也在一定程度上增加了安全风险。此外，由于大多数新型穿刺针针头是固定的，依旧需要手动在肿块中反复抽提获取样本，受人为操作影响因素较大。③采用持续应用负压极易造成出血。很多新型的穿刺针在传统细针穿刺的基础上辅以负压的使用，研究表明，负压的使用与否在穿刺敏感度、特异度、准确率上均无统计学差异。另一方面，由于甲状腺血管丰富且血流旺盛（伴甲状腺功能亢进者尤甚），故极易出血。应用持续负压的新型甲状腺穿刺针存在由于负压较大从而极易使所获标本混入较多血液的缺点。以持笔式负压针为例，其主要为持续的负压以及对病变部位的迅速多点手动提插获得标本[3]。但由于甲状腺血管丰富的结构特点，应用持续负压抽取极易使所获标本混入较多血液成分，造成对镜下诊断的干扰，在桥本氏甲状腺炎、亚甲炎病例诊断中，徒手操作注射器针吸标本采集法准确率甚至优于友谊式细针穿刺器负压针吸标本采集法。④新型甲状腺穿刺针的临床应用受到多方面的影响。除了上述所述新型甲状腺穿刺针自身设计存在的问题之外，其临床实验和评估发展缓慢，给甲状腺活检装置的更新换代带来了一定的阻力。造成的原因有以下：一是新型甲状腺穿刺针临床应用上存在风险，需要长时间的临床试用以发掘潜在的缺陷。二是新型甲状腺穿刺设备的使用尚无规范的指导。三是新型甲状腺设备的维护和管理尚有待进一步的完善，以期对相关医疗设备的可循环利用、持续利用，从而高效率服务于临床。

3.对未来的展望

提高具有诊断意义的细胞学标本满意率对临床甲状腺结节诊疗的开展具有非常重要的意义，取得满意的细胞学标本不仅是减少甲状腺结节FNA假阴性诊断的先决条件，而且可以明显增加FNA的敏感度和特异度。常规穿刺装置活检取材范围局限，效率不高，特别是对于操作经验少的医生来说，不易取得满意的穿刺取材效果且有可能引起血肿等并发症。针对目前传统穿刺活检设备在临床应用中表现出的局限性，对新一代的甲状腺穿刺活检装置期望是：能结合现代自动化技术，降低细胞抽取难度，减少人为操作因素影响的同时亦能保证手术的稳定性、安全性，提高对穿刺细胞学标本的诊断效能，并在规范操作下极少伴有并发症，从而使甲状腺结节得到早期诊断，早期治疗，减轻患者的精神及经济负担。