中国香港地区医疗卫生管理与医院法律顾问制度及启示

2020-01-20郑雪倩曹艳林王将军高树宽

中国医院 2020年7期

■ 岳靓郑雪倩曹艳林王将军陈伟高树宽

1 中国香港现行医疗卫生管理架构

目前政策层面由食物及卫生局（以下简称“食卫局”）主导。食卫局下属政府部门卫生署作为特区政府的卫生事务顾问，负责执行卫生政策和法定职责，肩负着促进健康、预防疾病、医疗护理和康复服务以及加强社区协作等职能。卫生署还管理着医务人员注册，并监管私营医疗机构。医院管理局和食卫局不是直接从属关系，因为医院管理局是非政府部门公营机构。医院管理局作为一个法定机构直接管理所有公立医院及基层医疗单位。

香港地区医疗服务实行双轨制，分为公营服务和私营服务。公营服务由政府高度补贴，占本地生产总值约3%，90%的住院病人、32%的门诊病人会选择公营服务。私营服务由病人自费，同样占本地生产总值约3%，10%的住院病人、68%的门诊病人会选择私营服务。造成这一差异原因在于香港住院费用的高补贴低收费，以及病人对门诊服务和住院服务的需求不同。在住院服务方面，香港目前还没有医保制度，香港政府通过高补贴低收费的做法来维持药物保障，持有香港身份证人士每日只需支付120港币住院费用，所以大部分住院病人会选择公营服务。私营医院及个人诊所能够较为简单快捷地解决医疗问题，大部分门诊病人会选择私营服务。

2 香港医院管理局

2.1 医院管理局成立

医院管理局成立前，公营医疗服务分为政府医院和补助医院。政府医院由医务卫生署管理，100%由政府拨款。补助医院主要是一些民营医院、慈善团体，由非营利机构管理，96%拨款来自政府，4%来自非营利机构的慈善捐款。老百姓选择政府医院较多，认为政府医院医疗水平较高。这导致了政府医院和补助医院之间资源的不平衡。香港政府在当时委托了澳大利亚某顾问机构研究如何改善公营医疗服务，经建议于1990年成立了独立的管理机构即医院管理局。

2.2 医院管理局特色

医院管理局在1990年12月1日根据《医院管理局条例》成立，该条例赋予医院管理局职能和权力。医院管理局是一个法定机构，负责管理本港所有公营医院系统。医院管理局及其下属的40多所医院是同一个法人。医院管理局在管理上的特色体现为管办分离，管治架构和行政架构不同。

2.2.1 医院管理局管治架构。医院管理局大会执行机构管治及监察，发挥督导功能。下设3个区域咨询委员会，33个医院管治委员会和11个专责委员会。

医院管理局大会作为董事局，是最高决策架构。其主席及成员由政府委任，食卫局常任秘书长（卫生）和卫生署署长均为大会成员。医院管理局大会的决策须符合政府医疗卫生政策，通过常设大会及功能委员会来监督行政总裁和各级行政工作。区域咨询委员会具有咨询性质，分为港岛、九龙、新界3个区域。

医院管治委员会具有咨询及管治性，成员由医院管理局委任（包括社区代表）。专责委员会分为行政委员会、财务委员会、审计及风险管理委员会、中央投标委员会、紧急应变策导委员会、医疗服务发展委员会、公众投诉委员会、职员上诉委员会、人力资源委员会、资讯科技服务管治委员会。

2.2.2 医院管理局行政架构。设立行政总裁1人，下设7个医院联网和8个医院管理局总办事处。每个医院联网设行政总监，主要负责医院运作。医院联网的概念类似于医联体概念。通过委任联网总监负责联网总体运作，联网总监直接向医院管理局行政总裁负责，通过“联网管理委员会”统一行政及服务管理制度，可确保病人在同一个地区内，获取优质的持续治疗。网内医院互补所长、清晰定位、免除恶性竞争，实现资源共享、减少重叠、理顺服务、提高成本效益，完善医疗经济管理。

每个医院管理局总办事处设总监或主管，即联网服务总监、质量及安全总监、策略发展总监、财务总监、机构事务主管、人力资源主管、资讯科技及医疗信息主管。

医院管理局总办事处与联网/医院分担不同的工作。总办事处负责：（1）服务规划发展、基础建设；（2）制定政策、服务质量及标准；（3）资源规划及分配；（4）检查成效。联网及医院则以灵活的策略提供服务。在人、财、物的管理及发展当中都需要法务人员提供专业的建议对各环节进行把控，防范风险。

2.2.3 医院管理局提供的服务。医院管理局管理43所公立医院/医疗机构，48所专科门诊诊所，73所普通科门诊诊所，病床数28 355张，住院及日间病人出院人次约182万，急症室就诊人次约219万，专科门诊就诊人次约772万，基层医疗就诊人次约639万，社区外展探访次数约210万。

医院管理局目前员工总人数约77 000名，医生占8.2%，护士占33.9%，专职医疗人员占10.2%，护理支援人员占19.5%，管理及行政人员占3.6%，其他占24.6%。

2.2.4 医院管理局的职能。（1）管理提供医院服务的公立医院，这是医院管理局最主要的职能；（2）向政府提供意见，包括发展公立医院系统、收费建议等；（3）举办公立医院；（4）推广、协助及参与教育、培训及研究。

2.2.5 医院管理局主要法定权力。（1）订立和执行协议；（2）收费；（3）雇佣人员；（4）执行信托；（5）持有财产；（6）兴建提供医院服务的建筑物及工具；（7）接受捐赠；（8）批准资助用于参与公众健康服务的第三方。

医院管理局的任何行为必须符合《医院管理局条例》，在法定范围内进行相关事宜。任何超越其法定权力或职能范围内的行动、决定或政策，可导致司法复核。如法庭视为超越权限，可判为无效并需撤回，对医院服务、财务及其他方面可能造成影响。《医院管理局条例》第13及14条规定了医院管理局会议及其他委员会会议的组成及其程序。另外该条例第23条规定，若医院管理局或任何委员会的成员真诚地办事，所作出的行为或造成的错失，无需承担个人法律责任。

3 香港医院法律顾问制度

香港的律师分为事务律师及大律师。这些律师大部分是私人执业，为客户服务。也有不少的律师受雇于商业、政府部门或公共机构，例如医院管理局，一般统称为“法律顾问”或“企业律师”。

3.1 法律顾问模式

目前香港医院法律顾问由医院管理局的法律顾问为所有公立医院提供法律服务。医院管理局设立法律事务部（法律部），目前有9名人员，由总法律主任领导，下设2个团队即诉讼团队和商业合约团队。另外还有护理团队协助诉讼团队处理医疗事故索赔案件。在需要时，如在处理复杂或重大法律事宜时，法律事务部会聘用医院管理局认可的外部律师事务所来提供法律意见。公立医院自身并无专职法务人员，而是在需要时将法律事务交给医院管理局的法律顾问处理。

3.2 法律顾问资质

医院管理局的法律顾问需获得法律资格证书，但在医院管理局内部工作不需要获得执业证书，医院管理局的法律顾问也不能接受社会上其他法律业务委托。医院管理局并不属于政府部门，员工不属于公务员。

3.3 法律顾问职责

法律部的主要职责是提供法律意见、管理法律问题和制定法律策略。各医院在运营过程中遇到的法律问题会向医院管理局法律顾问提出，咨询意见，由法律顾问提供法律服务。医院管理局下属的医院没有自己的法律顾问团队，所有医院的法律事务如合同事项等都由医院管理局的法律顾问负责。如果医务人员需要出庭，法律顾问也会介绍庭审流程，提出相关建议等。但并不是医院所有法律事务都由法律顾问事无巨细地提供服务，如合同审查方面，针对某些合同制定固定模板，即不再需要法律顾问对每个合同进行审查。医院内部没有自己的审计人员，审计工作同样由医院管理局负责。

3.3.1 医疗事故。法律部在保险公司的授权下，根据已制定的医疗事故处理系统，在外部律师事务所和医院的协助下，主导处理索赔案件，参与决定法律上有关责任的判断及赔偿数额计算，处理有关医疗事故的死因研讨案件。

3.3.2 诉讼事项。例如司法复核、合同索赔、雇佣纠纷、债务诉讼等，法律部也会聘用外部律师，代表医院管理局处理和出席法庭诉讼。在发生医疗纠纷后，医院管理局法律顾问会根据实际情况和外聘律师共同商讨策略，选择采取和解、调解、诉讼等方式，进行程序上的安排。在香港，一般发生医疗纠纷，都是以医院管理局作为被告，很少一部分会以医务人员作为被告。涉及诉讼的法律业务由医院管理局聘请社会上的律师负责，聘请律师的费用以及赔偿责任由医院管理局承担，医务人员可能会接受内部处分，但不对外承担责任。

3.3.3 与医疗相关的事宜。例如向法庭申请命令，推翻未成年儿童的父母不合理拒绝医院管理局为儿童提供治疗等。

3.3.4 其他事宜。（1）人力资源，包括考虑雇佣条例下的规定。（2）合同事项。例如起草招标公司合作计划、药品临床测试等文件，审阅各类合同，草拟各种用途的标准合同等。（3）电子健康记录互通系统项目。该项目是让公私营医疗机构可以互通病历的系统。与法律相关的工作包括考虑项目的法律框架和法律细节，处理病人事宜问题和审阅有关合同等。（4）法例释义。医院管理局的法律顾问还负责相关法律法规的释义和宣传工作，如2017年通过的《道歉条例》在医疗纠纷当中的实际应用。（5）专利事项。包括在采购药品、包括非专利药品过程中清查药品的专利。

3.4 法律顾问地位

香港并没有法律明文规定医院管理局必须设置专职法律顾问，也没有规定企业必须设置专职法律顾问。医务人员的继续教育以及医院的评级要求当中也不包含法律知识方面的培训。各单位都是根据自身需求聘请法务人员。医院管理局的法律顾问主任要出席医院管理局总办事署每星期的总监会议，并对法律问题提出意见。

3.5 法律风险管理

3.5.1 主要法律风险。目前医院管理局已经订立了综合及整体的内部风险管理框架。在这个框架下，每个主要部门每年须为其职责范围内的职能制定风险管理概况，包括法律部。医院管理局的法律风险主要分为两个部分：一是与医院管理局日常经营相关的日常风险，是预计会发生的风险，在一定程度上可以通过系统、程序、标准合同和培训来管理和降低此类风险；二是意外风险，即出乎意料之外的风险，在此类风险出现时，会适当按照上述系统、程序、标准合同去应对和处理。

就法律风险而言，法律部每年都需要向法律事务专责小组报告法律风险评估，然后向审计及风险委员会提交报告。

主要的法律风险有以下3种：（1）医疗事故索赔，法律部通常会根据医疗事故处理系统去管理风险。（2）违反合同，法律部会制定并持续地修订标准合同以控制风险。（3）违法的风险。医院管理局十分重视这一风险，在1996年订立了双层制度来确保医院管理局都知悉并持续遵守与其运作有关的相关法例及新法规。医院管理局内部网络设有法律部专页，载有方便项目负责人及员工参考的资料，包括相关法例列表及法例全文。

3.5.2 双层制度。双层制度分为总部层和医院层。第一层为医院管理局总办事处（总部）层，设有总项目负责人和项目负责人。总项目负责人是机构事务主管，具有建议和报告职能，在法律部的支援之下负责协调医院管理局相关法例列表的制定及更新，发出及更新内部指引、相关法例和新法规资料。总项目负责人每年都会向医院管理局董事会审计及风险委员会汇报违法的事宜，也会汇报跟进行动及进度。项目负责人是由总部有关的部门主管所委派的一位或多位具有运作职能的人士。其主要职责是负责在医院管理局内部实际运作中落实执行及遵守每条相关法例。

第二层为医院联网（联网）/医院层。联网/医院项目负责人的工作与总部项目负责人的工作相对应。联网/医院要执行总部定下来的政策等，所以联网/医院项目负责人要和总部项目负责人合作，通过各自的医院联网总监/医院行政总监，于医院执行并确保符合相关法例的要求。

3.6 机构风险管理政策和策略及其管理框架

2001年制定的机构风险管理政策和策略大部分聚焦临床风险管理。但医疗服务涵盖多方面的风险范畴，要从病人服务及护理、支援服务、药剂服务、资讯科技、人力资源、基本工程规划、财务、法律事务等很多方面确保服务质量。在2015年12月31日，医院管理局大会审批的机构风险政策和策略及其管理框架就涵盖了临床及非临床风险管理。

3.6.1 机构风险管理框架。医院管理局机构风险管理框架分4个构成部分：风险等级制度、风险管治、风险管理系统和评估。风险管理框架通过下列程序指引：风险识别、风险评级、风险处理、风险整合和汇总、风险汇报、风险监测。所使用的风险管理工具包括：医院管理局风险分类表、医院管理局风险强度分类表、医院管理局风险机率分类表、医院管理局风险量化矩阵、风险报告范本等。

3.6.2 风险汇报安排。风险管理架构具有两个主要特质：一是建立一个风险汇报的管治架构，二是采用风险矩阵作汇报。风险汇报由医院向医院联网、再向医院管理局总部、再向医院管理局大会逐层向上进行，并采用风险矩阵的格式，整合临床和非临床的风险进行汇报，形成风险汇报的管治架构。

医院管理局总办事处目前已经指派相关职能风险负责人处理十个主要职能的风险管理事宜，在每个职能的风险管理上设定机制以识别及讨论风险事宜，并制定风险降低措施。各职能风险范畴采用标准的风险矩阵和风险降低措施范本，并向总监会议作周年汇报，以及向相关的专责委员会提交各职能的风险报告。每年还向审计及风险管理委员会提交经整合的机构主要风险报告。

风险汇报过程：（1）风险识别。各职能单位利用风险分类表进行风险识别评估，并对风险管理进行优次排序，继而制订风险降低措施。（2）风险评估。各单位制订各自的职能风险报告，包括风险记录表、风险机率和风险强度。（3）风险汇报。根据经整合的风险和优次，制订医院管理局整体风险概况，进行职能风险汇报和医院管理局整体风险汇报。

3.6.3 机构风险管理在医院管理局和联网层面推行。将机构风险管理纳入医院管理局管治架构当中，各部门将风险上报到总监会议，总监会议上报给医院管理局行政总裁，行政总裁审核后提交给委员会，再集中汇总到医院管理局大会。

将机构风险管理在联网层面推行。医院管理局总办事处已委任相关职能风险负责人，将架构和既定的年度汇报机制纳入管理层和医院管理局大会层面，成效显著。在联网层面，以标准、一致的风险矩阵和风险降低措施范本向联网管理委员会作风险管理汇报。在医院层面，联网总监向医院管治委员会汇报有关联网/医院的周年主要风险及相关计划。

4 启示

4.1 公营私营服务各有侧重

香港医疗服务的公营服务和私营服务由于政府补贴和便捷性不同，分别侧重于住院患者和门诊患者，二者均占本地生产总值约3%。如此一来为患者提供了多种选择，更加高效地解决了就医问题，同时私营服务也能达到和公营服务相同的生产总值占比。

近年来社会办医规模不断扩大，国家为社会办医行业创造了更加有利的政策环境[1]，但目前来看医疗服务体系仍然是公立医院占绝大多数比例。发展社会办医疗机构，可从香港医疗服务双轨制中获得思考，形成差异化竞争，做出社会办医的特色，如侧重高端医疗、专科领域等[2]，找到社会办医的差异化竞争方向，既为患者谋福利，又为行业谋发展[3]。

4.2 公立医院法律顾问制度模式

香港医院管理局有9名法律顾问，为40多所公立医院提供法律服务。由总法律主任领导，下设诉讼团队和商业合约团队以及护理团队作为协助，处理复杂重大事宜时会聘用外部律师事务所。在公立医院法律顾问制度模式的构建上，可适当参考香港医院法律顾问制度模式。结合公立医院实际业务量，大型医院可以内设法律顾问机构和人员，小型医院可以外聘法律顾问，灵活进行选择[4]。