锐意改革，打造社区卫生服务机构里的康复医院

北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心，为北京市朝阳区卫生健康委员会直属公立医疗机构。2016年，北京市开始分批推进部分公立医疗机构向康复机构转型。作为首批试点单位，南磨房社区卫生服务中心在保留原有功能的基础上，摸索着进入康复这个相对陌生的领域，目标是利用3年时间，在硬件建设、科室设置、队伍搭建等方面达到二级康复医院标准。

三年时间转瞬即逝，2019年4月，南磨房社区卫生服务中心通过验收，达到二级康复医院标准。转型过程中，中心也取得了可喜的变化，中心医疗环境、医疗设施及医疗服务能力、医疗水平都得到了大幅提升。2017年，中心获得“全国百强社区卫生服务中心”称号，并成为中国社区卫生协会的培训基地。2019年，中心在优质服务基层行活动中达到推荐标准，这一系列成绩都在改革创新中为机构赢得发展。

借力借智，赋能康复转型

社区卫生服务机构转型的最终目的是为了更好地为百姓服务，那转型从何做起呢？2016年4月，中心在辖区发放400份调查问卷，了解居民主要疾病状况及对康复病房设置的分类需求，发现神经康复和骨关节康复需求最为迫切，中心便以此作为突破点，踏上了康复转型之路。

“转型并非只是进行康复科建设，而是全中心上下的整体变革。”中心主任张亚兰介绍说。随着人口老龄化程度的加剧，老年人的医疗服务需求和生活照料需求叠加也将越来越显著。在这样的背景下，南磨房社区卫生服务中心也在努力做好医疗卫生与康复服务相结合，探索预防、医疗、康复三类服务协同推进、融合发展，扩大“病床、药品、巡访、e 网”医疗“四进”服务范围，以满足老年人不断增长的健康需求和康复服务需求。

基于信息化平台的“健康管家”，是南磨房拓展康复服务的抓手。据张亚兰主任介绍，“健康管家”由经过健康管理技能专业培训的护理及医技人员担任，在全科医生的指导下，以电子健康档案为基础，通过网格化管理，实现居民健康全覆盖。在“四进”服务中，充分发挥“健康管家”贴近居民的优势，与地区政府紧密配合，将卫生工作与民生服务相对接，在地区办事处综合服务大厅增设“健康管家e 站”，由“健康管家”在大厅值守，通过运用“互联网+”手段，为居民提供一键呼、健康专享热线及网络在线咨询、健康提醒与干预、精准化转诊会诊等服务，真正实现健康管理即时定位、及时沟通、定向监控、专业指导。

目前，中心康复诊疗区面积为3 200平方米，设置床位100 张，可开展运动平衡功能、作业日常生活活动能力、肌力和关节活动、认知、言语吞咽等多种康复评定。为突出康复专业学科特色，中心引进三级医院康复医学专家及带头人，以深化医养结合工作为指导方向，除传统的康复门诊、康复病房外，新增以家庭为单元的居家康复服务，由此形成“三位一体”的康复运行新模式。

张亚兰主任表示，中心希望能继续借力康复转型，努力实现学科建设促发展、科研教学提品质。

引入“签做评”，重签约，更重服务

中心全体职工深知，在康复转型过程中，社区卫生服务功能不仅不能弱化，反而要强化。为此，中心不断加强重点人群管理、落实签约服务，做到改革与改善同步。

家庭医生签约服务被视为推进分级诊疗的重要抓手。在开展家庭医生签约服务的过程中，南磨房社区卫生服务中心推出“签做评”服务体系，“签”即签约，社区卫生服务机构整合第三方资源，实现签约形式多元化；“做”即服务，通过区域家庭医生签约管理平台和3个朝阳家医APP 应用，做到服务内容多元化；“评”即评价，建立家庭医生签约服务考核评价体系，实现第三方评价科学化，确保居民享受到真实、精准、高质的家庭医生签约服务。

“签做评”服务体系在注重签约的同时，更加注重服务。中心推出了基础、个性、定制3 种特色家庭医生签约服务包，方便为签约患者提供全方位的健康服务。“基本签约服务包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务、特色服务，均为免费项目；个性签约服务包重点针对高血压、糖尿病、育龄妇女、0～6 岁儿童、65 岁及以上老年人等6 种家庭医生签约患者；定制签约服务包主要联合民政、残联、计生等部门，整合资源后，共同为居民服务。”张亚兰主任介绍说。签约家庭医生后，居民可安装朝阳家医APP，这个APP 有居民端、家庭医生端、专家医生端三个客户端。签约家庭医生后，居民会有一个唯一的编号，按照编号登录APP 后，居民可以用手机与家庭医生实时进行互动和咨询，并可进行预约挂号、学习养生知识等内容。

同时，中心作为朝阳区改革试点单位，还开展了专业团队模式支持下的签约服务，使签约患者有医联体专家作保障，实现了上下联动、精准管理。

说起未来发展规划，张亚兰主任表示，中心致力于打造管理规范、运行高效、服务优质、百姓满意的社区卫生服务机构，但是建设优质服务示范社区卫生服务中心和群众满意的社区卫生服务中心是一项长期工作。只有不断地改革创新，注重学科建设，强化人才培养，才能让中心成为政府放心，百姓安心，职工开心的“三心”医疗机构。