病历质量控制两级随机盲态模式的构建与应用

王阿铃

在医疗机构中，病历主要是由一线医生完成，但是一线医生的临床工作负担较大，书写病历的时间有限，且一线医生书写病历的能力较低，只能够借鉴“模板”完成病历书写工作，导致病历质量较低；一些医疗机构提出了“两级随机盲态模式”，构建更加满足医院医疗卫生事业发展需求的病历质量控制体系，强化病历效用，且应用效果良好。本文研究两级随机盲态模式下的病历质量控制方法，能够通过建立科学的病历质量控制制度，明确四个阶段病历控制体系的设计阶段、优化设计盲态模式，全面提升病历整体质量；还可以结合实际情况与相关理论，拓展结果发布途径、提出激励性的措施，以此激发人员规范书写病历积极性，发挥两级随机盲态模式价值。通过本论文课题的研究与探索，对现阶段医疗机构中的病历质量控制模式进行调整，能够有效解决现存问题，进一步促进我国医疗卫生事业的良性发展。

1 病历质量控制模式的发展情况

据有关数据调查研究表明，现如今各地区的医院对终末、环节病历采用实时质量控制模式主要依赖计算机技术，对病历进行电子监控，且由住院医师、科室病历质量管理小组、病历质量控制专员、兼职人员等共同管理病历，利用抽查的方式检查、监管病历质量[1]。

但是，这种病历质量控制与管理方式存在较为明显的不足，其主要体现为：一方面，专注于病历质量控制的资深专家越来越少，专家聘请难度逐渐加大，高素质的质量控制团队组建难度逐渐加大；另一方面，病历质量控制受到外界因素影响较为严重，质量控制人员的工作压力较大，且医院对质量控制人员的工作行为缺乏监督与管理，质量控制工作人员的个人素质较低。

2 病历质量控制模式的现存问题

2.1 以终末病历质量控制为主，控制管理效率较低

在一些医院中，病历质量控制仍旧以终末病历控制为主，工作效率较低，对病历的检查程度不足。首先，是医院内部的病历质量控制与检查队伍力量薄弱；据不完全统计，医院的出院患者为8万人次左右，仅仅7～9人负责病历的终末病历质量检查与环节病历质量检查，导致专家工作任务量较大。其次，我国有关规章制度中明确提出三甲医院的评审标准为：“病历质量控制数量不可以低于该机构病历数量的十分之一”，而现阶段很多医院的病历质量检查队伍仅仅能够勉强达标[2]。

2.2 过于依赖质量管理小组，质量控制水平较低

关于环节病历的质量控制，由于团队的检查专家已经将更多的精力投注于终末病历的检查与质量控制，仅仅能够随机抽取部分电子环节病历，不能够及时检查纸质病历。在环节病历质量控制的过程中，电子病历系统对病历模块的提醒存在缺陷，病历模式的项目也有不足，比如：缺乏知情同意书、签字、外院检查单等分项。此外，医疗机构中的医师临床工作较为繁忙，存在不认真书写病历的情况，不能够从根源处杜绝病历质量问题[3]。

3 病历质量控制两级随机盲态模式的构建策略

3.1 明确4个阶段，优化设计盲态模式

要想构建两级随机盲态的病历质量控制模式，就要转变传统病历质量控制思想，分阶段构建盲态模式，重点关注模式的设计与规划，为之后的病历质量管理奠定良好的基础。首先，医疗机构相关工作人员要大量查阅国内外的文献，借鉴其他医院的先进病历质量管理模式，结合自身医院的实际情况，深入思考，制定两级随机盲态模式的框架，拟定辅助软件功能需求。其次，要定期开展病历质量控制团队会议，召集病历质量控制专家、一线医师、病历质量控制专员等人员，明确病历质量的实施思路，构建体系，初步提出所需的信息支持类型，形成系统、成熟的规划方案，比如：质量检查选择随机盲态模式、质控团队人员尽可能全面、集中处理终末病历、开展终末病历与环节病历的复查工作等[4-7]。最后，还要定期进行调研，在院内各个临床科室进行病历质量控制问卷调查，分别走访呼吸科、心内科、耳鼻喉科、肾脏（内）科等各个科室，把握各科室的病历管理需求，制定具有针对性的病历质量控制与管理策略。

3.2 调整质量控制工作方式，优化质量控制体系

要想构建两级随机盲态的病历质量控制模式，就要调整现有的病历质量管理工作方式，弥补现阶段工作效率不足、管理质量较低的缺陷。医疗机构相关工作人员在构建控制模式时要引进“公开理念”，实行随机化、公开化、透明化、责任化的病历质量控制与管理机制，避免病历质量控制工作人员受到外界因素的不良干扰，还能够调动各科室人员的监督积极性，共同监督病历质量控制与管理工作。此外，还可以引进责任机制，对终末病历的质量管理工作进行任务与责任的划分，随机分配给检查人员；在分配的过程中，要保证随机盲态，避免检查本人病历[8-9]。

3.3 拓展结果发布途径，及时整改检查问题

要想构建两级随机盲态的病历质量控制模式，要积极拓展病历检查结果的发布途径，要灵活利用医疗机构的信息系统。在病历检查结束之后，检查人员要在限定的时间内提交检查结果，由信息系统自动匿名发布到相应的科室，其中内容范围为：病历基本信息、病历存在质量问题、病历等级、评价结果、整改意见等。这种结果反馈的方式不仅能够弱化检查人员的人情压力，还能够为病历书写人员提供更加准确、客观的修改意见，从而及时整改问题，提高病历质量[10]。

3.4 设置针对性激励措施，发挥两级随机盲态模式价值

要想构建两级随机盲态的病历质量控制模式，就要认识到病历质量控制工作人员自身工作积极性对两级随机盲态模式下的病历质量控制效率的重要作用。医疗机构可以结合实际情况，根据病历质量控制团队的人员构成及专家比例，设置一定的劳动补贴与绩效评奖指标。此外，还可以根据病历质量控制与管理任务，设置病历检查系统考勤机制、设置基本的病历检查数量及质量指标，对其进行工作评分。针对病历质量控制与检查不良事件，提出惩罚措施，避免检查人员不认真检查病历、随意处理病历。通过这种方式，充分调动工作人员的工作热情，促使其积极主动的认真检查病历，进一步发挥两级随机盲态模式的应用价值[11]。

4 病历质量控制两级随机盲态模式的应用效果分析

相较于传统病历质量控制工作，在两级随机盲态模式下的病历质量控制工作更具应用优势，且随着新模式的施行，由于从各个科室抽取了具有一定职称的医务人员作为质控人员，有效弥补了原本质量控制队伍力量薄弱的情况，适当降低了质控团队工作人员的检查压力，提高了队伍结构科学性。此外，由于落实了随机制度、公开制度与责任制度，基本上避免了人情因素对于病历质量控制工作的干扰，确保病历检查工作能够公平公正的进行、保质保量的完成，提高了病历质量控制效率与效果[12]。

综上所述，现阶段的病历质量控制模式在应用的过程中仍然存在一些问题，比如：终末病历质量控制管理效率较低、病历质量控制过度依赖质控小组。针对这些问题，工作人员想要引进两级随机盲态模式的病历质量控制理念，就要明确4个病历质量控制阶段，优化设计盲态模式；还要调整病历质量控制工作方式，全面落实工作人员的病历质量管理责任，提高病历质量的控制效率与工作质量；还要拓展病历质量控制的结果发布途径，及时发现其中问题，做出整改，从而提高病历质量水平。最后，医疗机构要结合具体的病历质量控制与管理工作内容，设置考核激励机制，激发工作人员的工作积极性，进一步提高工作效率，充分发挥两级随机盲态模式的应用价值。