1例脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例监测、诊断、处理分析

王志欣 张复臣 邢玲玲(通信作者) 朱文敏

274300单县疾病预防控制中心1，山东单县

274010菏泽市疾病预防控制中心2，山东菏泽

2017年5月菏泽市某县发生脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒1 例，为探讨脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒的诊断、监测、处理方法与预防该病发生的策略，现对本病例的监测、调查、处理进行总结分析。

病历资料

根据本病例的个案调查、临床诊断治疗、脊髓灰质炎实验室检测、预防接种相关资料等，依照WS294-2016脊髓灰质炎诊断标准最终作出诊断。过程如下：通过急性迟缓性麻痹病例专报系统快速报告该病例，由省、市临床专家进行临床检查、诊断、治疗。县级及以上专业人员开展采样、流调、送样与随访。由省、国家脊髓灰质炎实验室依照WHO《脊髓灰质炎病毒检验手册》的方法进行病毒检测。省、市专家组对临床检查病毒结果进行综合流调。

患者，男，2015年8月5日出生，一胎，散居儿童。患儿于2017年5月4日开始发热，发热2 d，最高体温达38.5℃。呕吐1 次。2017年5月5日出现双下肢麻痹，进行性加重，不能行走。在当地卫生室给予清开灵、头孢类药物治疗2 d，疗效欠佳。于2017年5月7日到菏泽市某医院住院治疗。入院诊断为双下肢软瘫、格林巴利综合征？、脊髓灰质炎？。入院体格检查：精神差，右下肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅱ级，肌张力降低，腱反射未引出，其他均正常。菏泽市某医院2017年5月7日肌电图结果示：右胫神经、右腓总神经运动传导波幅降低，双侧股神经运动传导波幅降低，右胫神经F波未引出，左胫神经F波分化差。2017年5月9日脑脊液结果示：细胞数正常，蛋白微量。在菏泽市某医院住院期间给予营养保护神经、控制感染、大剂量丙种球蛋白等治疗，2017年5月10日家长要求出院，出院诊断：双下肢急性迟缓性麻痹、格林巴利综合征？。患儿经住院治疗有所好转，后到其他医院康复。经长期康复治疗麻痹有所改善。患儿在菏泽市某医院住院期间，疾病预防控制中心分别于2017年5月8日和9日采集了2份大便标本，冷藏及时送山东省疾病预防控制中心脊髓灰质炎实验室进行检测。该实验室从其2 份大便标本中均分离出Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒。经中国疾病预防控制中心脊髓灰质炎实验室鉴定该病毒均有3个碱基对变异。市、县有关专家2017年7月6日对病例进行了随访检查，检查结果示：膝腱反射减弱，左下肢肌力Ⅳ+级，右下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌肉轻度萎缩，肌张力减弱。双上肢均正常。2017年7月山东省疾病预防控制中心接到国家脊髓灰质炎实验室报告，我市此病例的2 份大便标本均检出Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒。市、县疾病预防控制中心立即启动了脊髓灰质炎相关事件应急响应措施。成立了市、县流行病学调查小组，对该病例及相关免疫规划工作进行调查处理。经认真调查、随访后漏报的麻痹病例均为非急性迟缓性麻痹病例，主动全面对病例所在乡镇及邻近乡镇进行搜索，均未发现与病例有流行病学联系的病例。经调查患儿未接种脊髓灰质炎疫苗，菏泽市某医院住院病历记录患者家长口述也未接种脊髓灰质炎疫苗。对当地的脊髓灰质炎免疫状况进行评估，调查表明病例出现的乡镇免疫规划工作存在一定的问题，脊髓灰质炎疫苗接种率有待提高。监测表明虽然该县未发生脊髓灰质炎疫苗变异株病毒传播，但存在发生脊髓灰质炎疫苗变异株病毒循环的风险。全县及时开展了应急查漏补种，应急查漏补种率达到95%以上，杜绝了继发感染的可能，确保了易感人群达到高水平的免疫接种率。依据WS294-2016《脊髓灰质炎诊断标准》，该病例最终诊断为急性弛缓性麻痹、脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒。

讨 论

虽然我国已于2000年已实现了无脊髓灰质炎目标，但由脊髓灰质炎疫苗变异株病毒引起的病例及其循环使消灭脊髓灰质炎面临新的问题。我市该病例的发生也支持上述观点。临沂市2017年发生免疫缺陷型Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例1 例，进一步证实了脊髓灰质炎减毒活疫苗接种于免疫功能低下与免疫功能缺陷者后易导致相关病例且病毒易变异，排毒时间延长，病毒繁殖速度快，是导致脊髓灰质炎疫苗衍生病毒的其中一个机制[1]。减少脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例，脊髓灰质炎疫苗相关即衍生病毒病例的重要措施之一为对Ⅰ+Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种的禁忌证进行严格把控。须全程对免疫功能缺陷与免疫功能低下者接种三价脊髓灰质炎灭活疫苗。

目前我国有关脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例的监测、诊断、应急处理的标准与方法尚不十分明确。因此应加强脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例的研究，进一步明确脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例的监测、诊断、应急处理的方法与标准，进一步完善规范该病例的监测、诊断、应急处理等，确保不发生脊髓灰质炎疫苗变异株病毒传播。

2016年5月1日我国已进行了脊髓灰质炎疫苗免疫策略转换，现阶段第1 剂次脊髓灰质炎灭活疫苗接种率偏低，无脊髓灰质炎状态面临威胁[2-4]，三价脊髓灰质炎灭活疫苗生产供应不充分。仍应完善消灭脊髓灰质炎免疫策略，确保脊髓灰质炎疫苗全程接种率保持在较高水平，确保第1 剂接种三价脊髓灰质炎灭活疫苗，确保三价脊髓灰质炎灭活疫苗生产供应，以便更好预防脊髓灰质炎疫苗变异株病毒病例、脊髓灰质炎疫苗相关病例、脊髓灰质炎疫苗衍生病毒病例的发生与传播。

2017年我市发生了脊髓灰质炎疫苗低变异株病毒病例1 例，为我市保持无脊髓灰质炎敲响了警钟，也表明了消灭脊髓灰质炎的长期性、艰巨性、复杂性。因此仍要全面加强消灭脊髓灰质炎的各项工作，应继续加强15 岁以下各类急性迟缓性麻痹病例的报告与监测，确保监测质量达到有关指标，应保持脊髓灰质炎疫苗全程接种率在较高水平，建立起全面牢固的免疫屏障，应对各种威胁与挑战[5-6]，确保无脊髓灰质炎状态。