右侧输尿管结石并尿源性脓毒血症患者1例讨论

代丽焕 赵贵红

650000云南省中医药大学第四附属医院1，云南玉溪

653100玉溪市中医院药学部2，云南玉溪

病历资料

患者，女，48 岁，身高158 cm，体重56 kg，BMI 22.43。患者1 d 前无明显诱因出现间歇性右腹部疼痛，呈绞痛，阵发性加重，疼痛无反射，伴尿急、尿频、恶心、呕吐，院外诊断“右输尿管结石”，为进一步治疗来我院就诊。泌尿系CT 示：①右侧输尿管腹段结石并右肾、输尿管上段积水；②右肾多发结石。以“右输尿管结石并绞痛、右肾多发结石”于6月3日收入院。查体：T 36.6℃，P 98 次/min，R 19 次/min，BP 89/66 mmHg；患者右输尿管走行区压痛，右肾区轻叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，肠鸣音3～5 次/min。入院诊断：①右输尿管结石；②右肾多发结石。(1)实验室检查：①尿微量白蛋白：6月4日66.20 mg/L。②乳酸：6月4日3.1 mmol/L，6月6日2.4 mmol/L，6月8日3.7 mmol/L。③血常规：6月4日WBC 20.04×109/L，NEU% 94%，NEU#18.81，LYM# 0.34，MON% 1.7%，ESR 41 mm/h；6月5日WBC 15.24×109/L，NEU% 93.1% ，NEU# 14.19，MON%3.5%，LYM# 0.39；6月6日WBC 3.22×109/L，NEU% 76.7% ，MON% 1.2% ，LYM# 0.44；6月7日WBC 18.74×109/L，NEU% 91.7% ，NEU# 17.17，LYM#0.23； 6月8日WBC 24.79 × 109/L，NEU% 71.5% ，NEU# 17.73，MON%3.9%，LYM#2.06；6月9日WBC 16.76×109/L，NEU% 56.3%，NEU# 9.43；6月10日WBC 15.93×109/L，NEU#10.52；6月11日WBC 10.64 × 109/L，MON%2.5%。④尿沉渣：6月4日尿比重1.030，红细胞266/μL，白细胞1 031/μL，细菌4 319/μL，白细胞(高倍，++)。⑤其他：6月4日尿素7.7 mmol/L，肌酐99.9 mmol/L，CRP 370 mg/L。⑥降钙素原：6月5日8.17 μg/L，6月6日20.16 μg/L，6月8日74.12 μg/L，6月9日13.76 μg/L，6月13日0.59 μg/L。⑦血气分析：6月6日酸碱度7.43，氧分压77 mmHg，二氧化碳分压25 mmHg，细胞外液剩余碱-7.7 mmol/L，全血剩余碱-6.4 mmol/L，实际碳酸氢盐16.6 mmol/L；标准碳酸氢盐19.9 mmol/L；乳酸2.4 mmol/L；全血葡萄糖7.1 mmol/L；6月6日CRP 90 mg/L；⑧血液、引流液培养：6月9日大肠埃希菌，ESBLs 阴性。(2)查体：6月3日BP 89/66 mmHg，R 18 次/min，T 36.5℃；6月4日BP 139/99 mmHg，R 30 次/min，T 40.4℃；6月5日BP 102/63 mmHg，R 19次/min，T 39.4℃；6月6日BP 108/63 mmHg，R 20 次/min，T 39.6℃；6月7日BP 126/67 mmHg，R 18 次/min，T 36.7℃；6月8日BP 97/70 mmHg；6月9日BP 93/63 mmHg。(3)抗菌药物治疗：乳酸左氧氟沙星注射液0.3 g×100 mL，静脉滴注，1 次/d(6月4日、6月5日)；0.9%氯化钠注射液250 mL+氨曲南2 g，静脉滴注，1 次/12 h(6月4日睡前静脉滴注，6月5日-6日)；0.9%氯化钠注射液100 mL+美罗培南0.5 g×2 支，静脉滴注，1 次/8 h(6月6日-12日)；头孢克肟分散片0.1×2 片，口服，2 次/d(6月12日-14日)。

治疗经过：第1 天患者主因“间歇性右腹部疼痛1 d”入院，近1 周反复出现寒战、发热，早晨感右侧腰腹部疼痛不适，胃脘部隐痛；14:20 出现全身发冷、寒颤、少许胸闷，考虑右输尿管结石并感染，予乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染。第2 天患者反复发热，11:53 再次出现寒战、发热，继续原方案治疗。第3 天患者症状未缓解，再次出现全身发冷、寒颤，右侧腰腹部隐痛，口唇发绀，四肢厥冷，考虑右输尿管结石并尿源性脓毒血症，予盐酸异丙嗪肌注镇静、镇惊，地塞米松抗炎、抗休克，复方氯化钠注射液补液，急查血常规示：WBC 3.22×109/L，NEU% 76.7%；查体：T 39.4℃，P 109次/min，R 24次/min，BP 160/90 mmHg，CRP 370 mg/L；PCT 8.17 μg/L。IVP 示：完全性梗阻，右肾不显影，需通畅引流，行右输尿管逆行插管双J管置入引流，置入双导管后见黏稠乳黄色脓性液自输尿管开口处喷射出，导管内有脓性液体流出。考虑右输尿管结石引起尿源性脓毒血症，患者既往肾结石反复尿路感染，药师建议更换美罗培南加强抗感染。第4天患者未诉不适，尿呈混浊脓性液。第5天患者未诉不适，尿中仍有脓性絮状物流出。血培养及引流液培养均检出大肠埃希菌，ESBLs阴性；第6天患者尿中未见明显脓性物；第9天患者尿液稍浑浊；第10 天患者未诉不适。出院诊断：①右侧输尿管结石并尿源性脓毒血症；②右肾多发结石。

讨 论

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致生命器官功能障碍[1-3]。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重循环、细胞和代谢紊乱，死亡风险较单纯脓毒症更高[1]。脓毒性休克患者液体复苏应尽早开始[2]；抗感染治疗推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症后尽快使用，最佳在1 h内，最迟不超过3 h(强推荐，中等证据质量)[3]；血管活性药物治疗、糖皮质激素等指导脓毒症治疗。该患者在出现症状前给予积极治疗。

患者入院给予左氧氟沙星注射液联合氨曲南治疗，48 h 评估症状未控制，血培养结果提示大肠埃希菌，药敏结果示左氧氟沙星耐药。我国流行病学调查结果提示，大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药严重，氨曲南能够覆盖大肠埃希菌[4]，但患者治疗后症状未见缓解，感染指标继续上升，考虑抗感染治疗失败，结合患者的临床症状不能排除耐药菌感染，该患者属于严重感染。氨曲南的用法用量为2 g/次，1 次/6 h～8 h，最大剂量为8 g/d[5]。患者给予2 g，1 次/12 h，考虑给药频次不够，导致首次治疗方案失败。结合患者症状，诊断为尿源性脓毒血症，多项研究表明，未能进行适当的经验性抗菌药物治疗可显著增加脓毒症和脓毒性休克患者发病率和病死率。而且绝大多数重症脓毒症和脓毒性休克患者均存在一种或多种形式免疫低下，药师建议选用美罗培南抗感染治疗，覆盖医疗相关感染中分离大多数病原菌，医生采纳建议，并积极为患者引流。3 d后引流液培养结果示大肠埃希菌，ESBLs阴性。建议医生降阶梯治疗，医生考虑患者血压不稳定，意见未被采纳。在美罗培南使用6 d 后，患者临床症状改善，生物标志物降钙素原提示感染缓解，为减少不良反应和耐药出现，减少治疗费用，再次建议降阶梯治疗，意见被采纳，给予头孢克肟分散片治疗。

本文输尿管结石并尿源性感染脓毒血症患者，医生给予及时引流，临床药师参与治疗抗感染方案设计，降低患者脓毒血症不良预后，缩短美罗培南暴露时间，有利于促进安全、合理用药。