有创机械通气辅助治疗危重度支气管哮喘急性发作1例并文献复习

710077中航工业西安医院神经疾病中心ICU，陕西西安

哮喘在临床上又被称为支气管哮喘，主要是指因多种细胞及其组分参与引起的一种慢性气道炎症疾病[1-2]。重症哮喘在临床上较为多见，很多患者发病后症状很难自行缓解，随着病情进展易引发多种并发症，导致患者死亡，对于患者存有巨大危害，所以需及时实施准确诊治，甚至部分患者需采用呼吸机进行治疗。虽然临床上现推荐无创呼吸机辅助治疗危重度哮喘，但有创机械通气治疗出现生命危险的重症哮喘患者是安全的[3-4]。现报告无创机械通气治疗重症哮喘效果不佳时给予有创机械通气治疗患者1例。

病历资料

患者，女，64 岁，主因“反复气喘20 余年，加重2 d”于2019年1月26日入院。20 余年前患者出现反复发作的气喘，多在受凉后发作，在当地医院明确诊断为“支气管哮喘”，多次住院治疗(平喘、解痉等)均能改善。2 d 前患者再次出现气喘，在附近诊所就诊，给予茶碱类药物治疗，气喘渐加重，遂来我院就诊。给予抗炎、平喘(多索茶碱)等治疗，患者上述情况未能缓解，并渐出现端坐呼吸、烦躁等表现。为求进一步治疗，急诊以“支气管哮喘急性发作”收住入院。既往“冠心病”10余年，未服药，近期未发作。否认药物及食物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏134次/min，呼吸28 次/min，血压134/72 mmHg。发育正常，营养中等，嗜睡状，不能讲话。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏。颈软。气管居中。三凹征明显，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛喘鸣音。心率134 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性。四肢肌力查体不配合，肌张力正常。辅助检查：①血气分析：pH 7.17，PO265 mmHg，PCO298 mmHg，BEecf 7.2 mmol/L，BE 3.1 mmol/L，HCO3-35.7 mmol/L。②血常规：WBC 12.72×109/L，N 96.00%，Hb 134g/L，PLT 155×109/L。③心电图示：心肌缺血，窦速。④胸部X线片：两肺纹理增重；右侧肋膈角钝。⑤腹部B 超：未见异常。⑥胸部CT：双肺肺气肿；右肺下叶局灶性炎症；主气管下段狭窄；主动脉及冠状动脉钙化。初步诊断：支气管哮喘急性发作(危重度)[5]。

诊疗经过：给予无创呼吸机辅助呼吸[6]，头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星、甲泼尼龙琥珀酸钠(80 mg/次，2 次/d，静脉推注)、多索茶碱、氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇等治疗。约5 h 后复查血气分析示：pH 7.15，PO294 mmHg，PCO292 mmHg，BEecf 3.2mmol/L，BE-3.0 mmol/L，HCO3-32 mmol/L，HCO3-std 24.6 mmol/L。患者病情无缓解，意识障碍加重，浅昏迷，点头呼吸，呼吸增快，频率30～40 次/min，心率波动150～160 次/min。遂给予经口气管插管有创呼吸机辅助，呼吸机模式(VC-SIMV)潮气量280～330 mL[6]，氧浓度35%，呼吸频率12次/min，PEEP 4。同时调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星。有创机械通气约2 h后复查动脉血气分析示：pH 7.42，PO2107 mmHg，PCO254 mmHg，BEecf 10.5 mmol/L，BE-8.9 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，HCO3-std 31.9 mmol/L。气管插管后患者烦躁明显，给予盐酸氯胺酮、右美托咪定、芬太尼等镇静、镇痛。患者呼吸道分泌物较多，便于气道管理，于1月27日行气管切开术。术后复查动脉血气分析示：pH 7.38～7.41，PO242～88 mmHg，PCO258～62 mmHg，BEecf 11.6～12.2 mmol/L，BE-9.3～10.3 mmol/L，HCO3-36.7～36.8 mmol/L，HCO3-std 32.2～32.5 mmol/L。此后经过逐渐减少激素剂量、停用抗生素、脱离呼吸机、拔出气管套管，于2月23日好转出院，指脉氧饱和度均在98%以上。

讨 论

急性重症哮喘曾被命名为哮喘持续状态、难治性急性重症哮喘、潜在致死性哮喘、突发致死性哮喘等，常因抢救不及时或抢救不当造成死亡[7-8]。近年来相关研究发现，重症哮喘患者占总数的25%～30%，特别是年龄＞55 岁、合并高血压或糖尿病等基础性疾病患者中，重症哮喘发病率更高，病死率可达2.5%，临床预后较差。因此，减小气道阻力、增强患者自主排痰能力、提高呼吸质量、减少并发症对于稳定重症哮喘急性发作期病情有重要意义[9-11]。

在对患者进行抢救时，要合理掌握应用呼吸机的指征，对患者尽早及时进行机械通气，是应用机械通气治疗危急重症支气管哮喘的关键。目前对于使用机械通气的指征，尚无统一的标准。多数学者认为当患者出现下述情况时，可考虑采用机械通气治疗：①患者出现昏迷、呼吸的抑制、神志不清；②进行性呼吸性酸中毒；③顽固性低氧；④患者出现明显呼吸肌疲劳的情况：如辅助的呼吸肌参加呼吸的运动、通气量减少、最大吸气的压力明显的下降，出现胸腹部的呼吸运动矛盾现象；⑤血流动力学不稳定；⑥经常规治疗病情无改善，无法缓解哮喘的发作，患者机体的一般情况进一步恶化；⑦经过充分药物和鼻导管吸氧治疗后，动脉血二氧化碳含量继续升高。综合判断和动态观察治疗后的变化更有利于准确判断插管的合理时机。

危重型哮喘早期机械通气十分重要，早期机械通气可以迅速纠正低氧血症，减少呼吸肌做功[12-13]。无创呼吸机机械通气操作简单方便、患者易于接受、并发症少，但研究表明，应用气管插管和有创机械通气治疗出现生命危险的重症哮喘患者是安全的。所以，在给予该患者无创机械通气治疗后患者意识障碍程度加重，心率、呼吸明显增快，二氧化碳潴留无改善时，要及时采用有创机械通气，保证生命体征。对于有创机械通气患者，应注意掌握适宜的气切时间窗，但是此时间窗目前尚无统一标准，多年来专家意见不一。近年来一些主张早期气管切开学者认为，改善患者舒适感，减少镇静剂应用，减少气道阻力和呼吸肌负荷，从而有利于较快撤机及气管切开时间对VAP、患者存活率影响，与长期经喉气管插管比较，气管切开具有优势[14-15]。早期气管切开，可以改善缺氧，防止误吸，减少肺部感染发生，从而提高患者治愈率[16]。与传统气管插管技术比较，气管切开术更有利于长期进行气道管理[17]。该患者在治疗1 d 后发现病情持续不缓解，我们采用气管切开进行有创机械通气，便于气道管理。

重症哮喘治疗有吸氧、补液、纠正酸碱失衡、药物等常规方法，还包括肾上腺素、硫酸镁、机械通气等非常规治疗方法[8]。吸入型糖皮质激素起效快，局部浓度高，效果好[18]。短效制剂琥珀酸氢化可的松和甲泼尼龙起效快，抗炎作用强，对垂体轴抑制少，水钠潴留轻，故被支气管哮喘防治指南所推荐。该患者我们给予甲基强的松龙静脉给药及布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵等局部用药，缓解气道痉挛，疗效肯定。

此外，有创机械通气的重要问题之一是继发感染，这与气管内导管、气道开放有关，此外可造成气囊上滞留物下流，细菌可沿气管-支气管树移行，加上呼吸机管道污染，吸痰等气道管理操作污染等，下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎的情况容易出现，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难。因此，对于机械通气的撤离时间选择，只要呼吸衰竭纠正，喘息缓解就应尽早考虑撤机拔管。有些患者在拔管时仍可能存在喘息情况，基础肺功能差的患者甚至可有持续的轻、中度高碳酸血症，可用鼻(面)罩无创通气序贯治疗。

重症哮喘病死率高，经平喘、解痉等常规治疗后效果不明显、短时间内无法缓解者，应考虑机械通气。虽然无创呼吸机操作存在简单方便、患者易于接受、并发症少等优势，但文献报道有创机械通气治疗出现生命危险的重症哮喘患者均安全、有效。故在临床诊疗中，应根据患者实际情况选择适宜治疗方案。