医联体建设实践与探索

■ 柳丽爽 韩春雷

自2015年9月国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次从国家层面提出“探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协助模式”以来，国家层面连续发布了一系列推动医联体建设的政策[1]。

1 医联体建设的内在逻辑

国家层面一系列推动医联体建设的政策的颁布，主要基于一些内在原因。(1)随着社会的发展与进步、生活水平的普遍提高以及人口的快速增长与老龄化，催生了人民群众巨大的健康需求。（2）与人民群众健康需求不匹配的是，医疗资源和医疗水平存在不平衡现象：1）纵向不平衡：从国家、省、市，到县（区）、乡（街道）、村（社区），医疗资源分布和医疗水平存在着不平衡；2)横向不平衡：东部和西部、南方和北方、内地和沿海、一线和二三四线，不同地域的省、市、县（区）、乡（街道）、村（社区）之间，医疗资源分布和医疗水平存在着不平衡；3)交叉不平衡：不同地域的省、市、县（区）、乡（街道）、村（社区），不同学科的资源分布和医疗水平存在不平衡，甚至相近地域、综合实力相当的医疗机构之间，学科资源和医疗水平也存在着明显的不平衡现象。(3)财政部门和卫生行政等部门对公立医院国有资产管理和对外投资管理进行了严格的限制。（4）卫生健康投入的不足制约公立医院发展，公立医院客观上也不具备对外投资的能力。（5）公立医院作为非营利性组织，客观上没有强劲的扩张动力。（6）从全球来看，尤其是COVID-19疫情发生以来的情况显示，即使最发达的国家，也存在卫生健康产业方面资源投入的局限。（7）学习曲线、规模经济、比较优势、集群效应等经济学理论，在卫生经济学领域同样有效，是卫生健康产业发展绕不过去的内在规律。

因此，为了节省卫生健康投入，缓解医疗资源分布和医疗水平不均衡、不充分与人民群众不断增长的卫生健康需求之间的矛盾，大力发展医联体不仅成为医疗机构自身发展的需要，也是国家和各地政府不断强化政策扶持的根本原因所在。

2 医联体建设实践探索

自2015年起，在国家层面密集出台了一系列政策的背景下，医联体才逐步受到各方面高度重视，并引起了全国各地的广泛关注。但医联体的产生与发展，却经历了一个漫长的过程。中国医学科学院阜外医院作为心血管领域的国家队，在医联体建设方面进行了长期不懈的探索。

2.1 紧密型、半紧密型医联体

2.1.1 政府出资、新建医院、独立法人、半紧密型医联体。1985-1986年，经相关部门批准，由中国医学科学院阜外心血管医院和深圳市政府在深圳罗湖联合创办深圳市孙逸仙心血管外科医院暨中国医学科学院阜外心血管病医院深圳分院（后更名为深圳市孙逸仙心血管医院暨中国医学科学院深圳心血管中心），开启了建设我国指令性、帮扶性、半紧密型医联体的序幕。这所医院行政上受深圳市政府领导，业务上由深圳市卫生局领导，技术上主要依靠中国医学科学院阜外医院，从法律上而言是深圳市政府投资兴建的非营利性事业法人。尽管如此，原卫生部还专门从紧张的预算中划拨资金450万元支援这所医院建设，但并不享有产权关系。建设期间，招聘大量医护人员赴中国医学科学院阜外心血管病医院学习进修，为医院开院做充分准备。经过几年的建设，医院1992年11月12日正式开业。在原卫生部、中国医学科学院阜外心血管病医院和深圳市大力支持协助下，这所医院在深圳经历了10年左右快速发展，学科方面在深圳市乃至广东省都取得了不俗的成绩。这是中国医学科学院阜外医院首次在政府指令下建设“政府出资+新建医院+独立法人+半紧密型医联体”的实践探索。

2.1.2 以原有医院为基础、国有企业出资、独立法人、半紧密型医联体。2005年，在卫生部支持下，中国医学科学院阜外医院承担卫生部医疗改革试点工作的任务，与青岛港集团合作，开始了筹建青岛阜外心血管病医院的步伐。2006年，青岛阜外心血管病医院正式开业。中国医学科学院阜外医院派出各学科心血管专家近20人常驻或轮驻青岛，带动青岛阜外心血管病医院和青岛周边地区心血管学科发展，将原来主要服务青岛港职工基本医疗需求的青岛港口医院建设成集医疗、科研、教学、保健、预防、康复功能于一体的大型心血管专科特色医院，并通过心血管专科特色带动其他科室快速发展。这是中国医学科学院阜外医院首次与大型国有企业合作成立心血管病医院，以原有医院为基础+国有企业出资+独立法人+半紧密型医联体的实践探索[2]。

2.1.3 政府出资、边远地区、新建医院、独立法人、半紧密型医联体。2012年，在卫生部主导下，中国医学科学院阜外医院承担国家队职责，与云南省人民政府合作，开始筹建云南阜外心血管病医院。2013年2月，双方在北京签署战略合作框架协议，云南阜外心血管病医院成为国家卫生行政部门与云南省人民政府重点建设项目。2017年9月，云南阜外心血管病医院正式面向社会开放并提供高水平医疗服务。中国医学科学院阜外医院派出经验丰富的心血管医护团队长驻昆明指导、开展医疗工作。开业后，医院发展迅速，次年即完成接诊患者2.9万人次、出院6500余人次、介入手术3300余台、外科手术1000余台。这是中国医学科学院阜外医院首次以委（部）省共建模式进行“政府出资+边远地区+新建医院+独立法人+半紧密型医联体”的实践探索[3]。

2.1.4 政府出资、人口大省、新建医院、独立法人、半紧密型医联体。2012年，在国家卫生行政部门主导下，中国医学科学院阜外医院与河南省政府在京签订《合作共建框架协议》，建设“立足河南、服务中原、辐射华中、国内一流的高水平现代化心血管病医学中心”。2017年 “阜外华中心血管病医院”正式向社会开放，引领河南心血管诊疗技术走上华中地区新高度。这是中国医学科学院阜外医院以委（部）省共建模式进行“政府出资+人口大省+新建医院+独立法人+半紧密型医联体”的实践探索[4]。

2.1.5 政府出资、托管医院、独立法人、半紧密型医联体。2018年10月，经国家卫生健康委批准，中国医学科学院阜外医院与深圳市政府签署战略合作框架协议，托管运营深圳市孙逸仙心血管医院，合作共建中国医学科学院阜外医院深圳医院。托管后，中国医学科学院阜外医院向深圳派出了强大的医疗、护理、科研、管理队伍，按照框架协议确定的目标，开展了一系列卓有成效的工作，开始了建设大湾区心血管健康高地的探索。这是中国医学科学院阜外医院首次进行“政府出资+托管医院+独立法人+半紧密型医联体”的实践探索。

2.2 松散型医联体-心血管技术培训中心

1980年代初，由于心血管外科治疗风险大、难度高，全国各地大部分刚刚尝试开展心外科手术的医院和恢复开展心外科手术的医院普遍面临着起步初期手术并发症多、手术死亡率高和稍微复杂一点的心外科手术就无力开展的窘境。另外，由于心外科手术人才培养周期长、难度大，有资质的培训师资和开展培训的渠道匮乏，技术推广步履迟缓，高素质的心外科医师队伍远远无法满足人民群众的就医需求。因为上述原因，造成心血管病患者看病难、住院难、手术更难。在当时的背景下，如何尽快弥补全国普遍的心血管人才匮乏、技术水平低、服务能力差的局面，推广普及适宜心血管技术，满足人民群众心血管医疗需求成为当务之急。1982年，经卫生部批准，中国医学科学院阜外医院时任院长主动请命组建中国心血管技术协作培训中心，开始了全国尤其是医疗资源匮乏的老少边穷地区心血管技术普及工作。30多年来，完成技术协作和培训任务的协作培训中心不断退出，新的协作培训中心不断加入，医院先后在全国绝大多数省、市、自治区建设了200多家技术协作培训中心。目前，仍有40余家技术协作培训中心正在合作，新的技术协作培训中心不断加入[5]。

通过合理规划布局，整合调配优势医疗资源，根据技术培训中心病种结构和薄弱环节针对性地派出专家和技术团队，开展学科创建辅导、现场手术指导，举办讲座，传授防治新知识和诊疗新理念、新技术，接受进修，开展科研合作、远程会诊、双向转诊等工作，使全国各地尤其老少边穷地区心血管疾病防治能力得到显著提高。

2.3 心血管亚专科（专病）医联体

2.3.1 高血压医联体。2017年11月，中国医学科学院阜外医院发起成立 “国家心血管病中心高血压专病医联体”，汇聚全国高血压专业力量，实现全国高血压医疗资源共享，充分发挥优质医疗资源的引领和帮扶作用，进一步加强基层社区医生高血压专业培训，提升基层高血压诊疗业务能力，推动高血压专科建设和高血压慢病管理工作。

医联体成立后，以推动全国高血压学科规范化发展、提升疑难高血压诊治水平为工作重点，建立医联体内部预约挂号、双向转诊、人员培训、技术指导、远程会诊、疑难会诊、绿色通道等制度和平台，实现跨区域、跨机构、跨专业的医疗资源整合与共享，促进高血压疾病诊疗水平和健康管理业务能力提升。截止2018年11月30日，已经有覆盖全国32个省级行政区、2723个医疗机构加入国家级、省级、地市级、社区四级分工协作体系，成为集标准制定与认证、政策研究、质量控制、疑难会诊、技术指导与支持、专科培训、慢病管理服务为一体的全国性高血压专病医联体[6]。

2.3.2 心力衰竭医联体。2018年3月，中国医学科学院阜外医院成立国家心血管病中心心力衰竭专病医联体。联合全国各级医院，建设心力衰竭大数据库平台，加强心力衰竭患者系统管理，加强学术规范性，提高心力衰竭疾病临床和科研水平，共筑心力衰竭预防、救治、康复的广泛联盟和全面防线[7]。

心力衰竭专病医联体主要工作重点是建立中国心力衰竭质量控制体系，制定心力衰竭疾病诊疗指南、标准和规范，构建畅通的双向转诊和远程会诊机制，承担心力衰竭相关疾病医务人员的培训任务，构建畅通的心力衰竭疾病科研项目合作机制。这是中国医学科学院阜外医院贯彻国家卫生健康委指示，为实现心力衰竭疾病医疗资源共享、提升基层心衰业务能力而成立的全国性利益、责任、服务共同体[8]。

3 医联体类型

按照目前观点，医联体基本上分为医院集团、医共体、专科联盟、远程协作医疗4种类型[9]或者松散型、半紧密型、紧密型、“互联网+”松散型4种类型[10]；也有学者把医联体分为医院托管、科室托管、建立专科协作组以及个性化技术帮扶4种形式[11]。

事实上，简单的4种类型的划分方式不足以反映医联体发展的实际状况。根据不同的分类标准，可以划分出更多的类型。按所在区域范围划分，可分为全国性医联体、区域性医联体、跨区域性医联体；按所有制性质划分，可以划分为全民所有制医联体、集体所有制医联体、民营医联体、混合所有制医联体；按资产关系划分，可以划分为完全资产纽带[12]型医联体、部分资产纽带型医联体、无资产纽带型医联体；按病种结构划分，可以划分为综合（全科）医联体、专科医联体、专病医联体；按利益关系划分，可以划分为帮扶型（利他型）医联体、互利性医联体、利己型医联体等；按中西医划分，可以划分为中医医联体、西医医联体、中西医结合医联体等。

经过几十年的发展，尤其是近几年的大力推动，目前全国各地医联体蓬勃发展，涌现出数量多、各式各样的医联体[13-14]。但是，没有任何一个医联体可以用一种分类标准来完整描述清楚。

中国医学科学院阜外医院与云南省阜外心血管病医院、华中阜外心血管病医院、中国医学科学院阜外医院深圳医院是帮扶型、无资产纽带关系、全民所有制、跨区域、半紧密型心血管专科医联体关系。其中云南省阜外心血管病医院、华中阜外心血管病医院是合作共建模式（所有权、经营权不分离），中国医学科学院阜外医院深圳医院是合作共建+托管模式（所有权经营权部分分离）。

中国医学科学院阜外医院与遍布全国各地的心血管技术培训中心，是全国性、帮扶型、无资产纽带关系、混合所有制（以全民所有制为主体）、松散型专科医联体关系；国家心血管病中心高血压专病医联体、国家心血管病中心心力衰竭专病医联体与遍布全国的数千所合作医疗机构组成的是全国性、无资产纽带关系、帮扶+合作、混合所有制（以全民所有制为主体）、松散型专病医联体。

以罗湖医院集团为代表的医院集团则是区域性、全民所有制、完全资产纽带型（唯一法人））、紧密型、综合性医联体。

4 医联体面临困难和未来发展趋势

4.1 医联体构成及内部关系

医联体一般由核心层、紧密层、半紧密层、松散层组成。核心层一般由1个独立法人组成，也可以由综合实力相当、彼此互补关系鲜明的23个独立法人单位组成；紧密层、半紧密层一般由多个独立法人组成，紧密层与核心层之间一般存在比较强的资产纽带关系或特殊联系，半紧密层与核心层之间一般存在比较弱的资产纽带关系或比较特殊的关系；松散层一般由大量法人(或非法人)单位组成，与核心层之间存在比较松散的联系；紧密层、半紧密层、松散层之间可能存在，也可能不存在紧密、半紧密关系。

4.2 影响医联体发展的问题及医联体的发展方向

医联体持续健康发展取决于以下因素，或者面临着以下问题：⑴核心层能否始终保持足够的影响力；⑵各层之间分工协作关系是否清晰；⑶各方责、权、利关系是否对等或合理；⑷各方是否可以从中长期获取1+1＞2的协同、叠加或聚合效应；⑸各方如何正确处理中、长期利益关系；⑹如何正确处理国家、地方不同层次财政主体之间的投资和利益关系。

这些问题，有待于接下来更进一步的研究。从长远趋势看，随着新医改的不断推进，医联体必然向着更加集约化、精准化、专业化的方向发展。