浅谈医院病案信息管理的问题与对策

2020-01-19蔡文娟林苏张丽彬

中国卫生标准管理 2020年22期

蔡文娟林苏张丽彬

病案是储存在医疗机构并由病案管理人员专门负责管理的档案材料，是医务人员根据病案的规范来记录有关患者的诊治过程的档案，病案具有完整性、客观性和连续性[1]。病案真实记录了患者的病情，诊疗记录，转归情况，是医院信息化的基础，同时也能够为医院后续的研究提供科学的参考依据，提高医院的服务水平，在医疗改革中发挥作用[2]。病案信息管理要求，不仅要有效保管病案材料，还要将病案中的重要内容转换为信息，并进行电子化加工，为病案的利用提供科学高效的管理。新医改对病案信息管理提出了更高的要求，病案管理规范化要求更严格，病案管理的科学性要求也进一步提高了，病案信息的客观性、真实性和完整性得到进一步保证，使病案信息的应用不再局限于临床与科研，进一步拓宽病案信息的利用途径[3]。因此，如何有效规范、开发、利用病案信息，具有重要实用价值。

1 医院病案信息管理中存在的问题

1.1 医院管理人员缺乏病案管理意识

病案管理要求较大的信息化投入，资金投入要求高，医院管理层缺乏投入的决心，病案电子化进展缓慢。同时，由于病案管理缺乏肉眼可见的产出，医院管理层只满足于符合病案质控要求即可，对病案信息管理的质量没有进一步的要求。病案信息的电子化具有高度的便捷性、实用性，是一种医师培养的现代化手段，有助于各项医疗工作的开展，所以在临床中应当积极应用病案信息管理方案[4]。病案信息的电子化，通过将纸质病案转化为电子病案有助于病案信息更加科学、有效、规范的使用，而病案信息的应用效率也将得到提高[5]。医院管理人员要充分认识到医院信息化建设的重要性，增强病案管理意识。

1.2 医务人员不重视病案质量问题

医务人员对病案在医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定、患者伤残鉴定等方面具有的法律效应已经有了一定的认识。但对于提高病案质量管理的重视程度仍不够，病历记录不及时、内容不准确、不完整的现象时有发生，严重影响了病案的法律效应。同时，医务人员不重视病案的有效利用，不知病案在科研、教学中扮演的重要角色，而忽略了一些重要临床指标的采集与填写，使得病案的可利用率和完整率较低。科研人员通过一份完整的病案可以分析总结出疾病的发展转归，提高医疗水平。但由于临床重要指标的缺失，重要指征描述的缺失，病案丧失了其在科研、教学中本应有的作用。

1.3 医院缺乏专业病案管理人员

我国病案管理的基础比较薄弱，早期的病案管理人员一般都没有医学背景，有时甚至是没有任何医学基础的人员，以师带徒的形式培养病案管理人员，缺少系统化、规范化专业教育[6]。随着近年来病案信息管理专业及相关专业的开设、普及，病案信息管理委员会专业培训的进一步深入，病案管理专业化的问题已经取得较大的改善。病案信息管理工作人员需要经过国家卫生健康委员会等考核合格之后才能上岗，并且严格遵循了持证上岗的原则[7]。由于历史遗留问题，病案信息管理专业化的成效依然有限。我院是一所三级甲等肿瘤专科医院，病案管理涵盖住院病案管理、门诊病案管理、患者随访管理、病案统计四大块。直接从事病案管理人员共计24 人，其中卫生信息管理专业或公共事业管理专业毕业14 人（其中9 人第一学历为卫生信息管理专业或公共事业管理专业毕业，5 人通过继续教育学习，取得了公共事业管理本科学历），其余10 人为非相关专业或为护理人员转岗人员。受限于病案管理专业化水平，无法较好地对病案信息进行更深层的统计分析。

1.4 病案信息协调机制尚不完善

就诊患者病案信息的产生从患者门诊就诊就已经开始，一直到患者出院、再入院，随访，伴随着患者在医院的整个救治过程。病案信息数据的来源涵盖收费处、住院处、临床医技科室等各个部门。有些医院尚未形成一套完整有效的协调机制来避免信息的重复收集、并实现及时收集、有效收集、准确收集。如收费处办理就诊手续时，就应该认真填写并核对患者基本信息、联系方式、医疗保险种类，住院处和临床科室只须核对患者的真实性即可。医务人员不用再关注患者基本信息是否完整，而只须关注于诊治方面的信息完整。通过建立完整协调机制，有利于避免病案信息不全、不准确带来的不利影响。

2 病案信息管理的对策

2.1 提高医院管理层对病案管理的重视程度

医院病案信息管理可以为用户构建一个强大的信息化服务平台，实现医师、患者、管理人员之间的数据共享[8]。医院管理层应该转变对病案管理的认识，首先从转变病案信息的管理理念开始，充分认识病案信息管理的目的，促使医院病案信息管理朝智能服务型方向发展，提高服务的主动性[9]。从顶层设计出发，从实际应用出发，设计一套可以实时反映医院医疗资源分配情况，反映诊疗质量，并为科研、教学等提供大量的临床资料、典型病例病案的信息系统。可以说病案资料是一家医院最为珍贵的宝藏，应该得到较高的重视。通过提高病案管理的重视程度，将极大地促进临床诊疗新技术开发、科学研究、临床教学等工作，为医院管理提供数据支撑。

2.2 提高医务工作者对病案质量的重视程度

在临床医疗工作中，医务人员由于工作繁忙，对病案质量工作并不重视，医院质量控制过多地依靠质量控制办公室和病案室，对病案质量管理造成较大压力。医院可以通过完善新录用医生在病案室的轮转工作制度，定期举办病案管理知识培训等方式提高医务人员对病案质量的重视程度，使医师具备良好的法律意识和病案质量意识，规范书写病案，减少病案书写错误或不完整的发生率[10]。通过将病案管理意识落实到医务人员的工作中，加强病案质量管理，为医疗安全提供有效保障。

2.3 加强病案管理人员的业务建设

成为一名合格的病案管理人员须具备有较好的临床医学知识、医院管理学知识、档案管理知识和统计知识。病案室工作人员有的虽经过较好的科班教育，但缺少临床医学经验；有的从临床一线调岗而来，虽具有较强的临床医学经验，而病案专业系统化教育程度不够。病案管理人员对知识、技能培训的需求较为强烈，增强病案管理人员的专业化水平，不仅要在培训方面下工夫，更要在工作人员的技能提升方面下工夫[11]。通过提高落实病案管理委员会工作制度，建立和完善病案管理相关制度。定期召开会议，研究近期病案质量问题，并定期进行病案讲评等方式进一步提高病案管理人员的专业水平。不断完善病案信息管理专业人员的引进机制、培育机制、进修机制、考核机制、绩效机制，不断培养病案信息管理专业人员胜任本职的能力[12]。

2.4 加强病案管理的信息化建设

病案信息化贯穿着整个医疗过程，优质的信息化建设可以带来医院病案管理的质的飞跃。在大大地改善医疗工作的同时，也大大地提高了患者的就医体验。加强病案信息化建设，除了要加强信息化标准的规范、病案数据挖掘开发，病案数据安全性管理外，还应该提高病案信息系统的可视化，使信息化易于操作，而深入人心。除了要加大研发力度，更要积极跟上国内信息化的步伐，使用成熟的病案信息化管理工具。同时加强信息化技术的业务培训，提高病案信息系统的电子化、专业化水平。随着新医改政策在全国范围的逐渐推行，各级各类医疗机构对电子病案信息利用率的重视程度也在逐步提高，如何规范、强化电子病案信息的管理，确保患者信息的真实性、准确性以及病案管理系统的安全可靠性，成为我国新医改政策有效落实的关键[13]。