1例门诊患者检查部位错误的SHEL分析

——孙 璐 郭晓培 林 箐 王 平

患者安全要求将卫生保健相关的不必要伤害降低到可接受的最低水平[1]，同时也是保证医院安全运行的基础性工作。患者安全的核心思想在于发现、评估和改进诊疗环节中的系统性漏洞，通过向“错误”学习，进行持续性改进，从而建立更加安全的医疗卫生保健体系。

SHEL模型是1972年由英国学者爱德华首先提出[2]。SHEL即软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)、人为(Liveware)4个英文单词的首字母。改良版SHEL模型将人为(Liveware)因素进一步划分为卫生保健服务提供者(Healthcare Providers)和事件直接相关者(Person Concerned)。SHEL模型也被扩展为SHELL模型，从而凸显了人为因素在该模型分析中的核心作用。SHEL模型的工作步骤主要分为风险识别和系统改进。前者强调发现导致差错事件发生的风险因素，要求风险因素的识别必须全面无遗漏；后者基于发现的风险点，制定持续、可执行的改进措施[3]。本研究介绍了1例门诊患者检查部位错误案例，采用SHEL模型进行分析和改进，为管理者提供参考。

1 事件回顾

某男性患者，57岁，因“右侧锁骨下动脉狭窄，下肢静脉曲张，下肢静脉功能不全”，在某院介入血管外科门诊就诊。门诊医师为患者开具“CT血管造影”(CT Angiography，CTA)检查申请，将检查部位误点选为“下肢CTA”(实际应为上肢)。患者检查完毕，领取报告后方才发现错误。当事科室发现错误后立即向门诊部汇报，并为患者联系影像科补做检查，后续诊疗未受影响。

2 调查分析(风险识别)

本研究案例虽源于门诊医师的点选错误，但其本质是由各种因素综合作用导致形成。因此可按照SHEL模型进行风险识别。

2.1 软件因素

2.1.1 影像科查对制度存在漏洞 按照影像科查对制度要求，接诊技师需要在检查前核对患者的“科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的”等信息，其已核对，但患者诊断中除“右侧锁骨下动脉狭窄”外，还有“下肢静脉曲张，下肢静脉功能不全”，说明该患者上下肢均有病变存在。接诊技师没有质疑门诊医生开具检查申请的正确性。因此在查对时，应要求接诊人员明确检查部位和检查目的的对应关系。

2.1.2 医疗信息交接不准确 医生在开具检查申请时应将检查部位、目的等信息予以明确，影像科在执行时进行核对。在此案例中，患者出现多个不同部位的诊断，且门诊医师并未明确书写患者此次就诊的目的，导致重要信息并未在医疗交接流程中完整传递。

2.1.3 操作规范培训存在缺失 影像科查对制度已明确列出所有查对信息及查对的时间节点。但该科室并无规范的人员准入与定期培训机制，在规范培训和落实方面存在缺陷。

2.2 硬件因素

医院信息系统已成为提升诊疗规范性的重要工具，可以弥补人工的不足。在本案例中，硬件因素的风险主要表现为信息系统界面设置不合理。医生在门诊医生工作站中(上级菜单)点选上肢CTA检查步骤为：常用检查→通用→CT→CT_四肢，然后在下级菜单中点选“上肢CTA”。

上级菜单中，CT检查上下肢在同一子目录中，导致下级菜单中共有检查项目39个，数量较多，字体较小且无其他任何差异标识，极易出现混淆，最终导致医生出现点选错误。

2.3 环境因素

2.3.1 医院处于超负荷运转状态 该院门诊楼设计日就诊量6 000人次，而当日门诊量已超过10 000人次，介入血管外科和影像科均超负荷运转，工作人员身心处于较疲惫状态。影像科候诊压力尤为突出，且上午门诊单元患者较为集中。环境原因客观上导致医务人员忽略对流程细节的把控，使接诊技师未就检查部位、目的充分询问患者。

2.3.2 尚未构建精细化组织文化 医院工作人员在具体管理理念上依旧崇尚传统的经验式改进，在改进措施的全面性和系统性方面尚有所欠缺。虽已通过建立规范流程来把控风险，但在诸如运用核查量表、学习沟通技巧等细节方面改进力度不够，仍存在风险隐患，还没有完全形成精细化管理的组织文化。

2.4 人为因素

2.4.1 当事门诊医师缺乏信息系统使用经验 该因素属于人为因素中的直接相关者范畴。当事医师是介入血管外科高年资副主任医师，年龄较大，对各类信息系统操作不灵敏，在复杂点选时较年轻医师在判断力、视力方面均有所欠缺。

2.4.2 当事影像科工作人员缺乏患者安全意识 该因素同样属于人为因素中的直接相关者范畴。影像科接诊技师未正确引导患者进行查对，且查对时仅关注姓名等基本信息，而疏于对检查部位进行查对。进一步调查得知，影像科非医师序列人员并未在参与临床工作前接受系统性的准入培训，缺乏岗位职责认知和相关技能。

2.4.3 各级人员缺乏患者教育能力 该因素属于所有卫生保健提供者范畴。强调的是医院工作人员均应具备并执行的岗位能力[4]。在行错误部位检查时，患者虽有疑惑但未立即告知医务人员。医院应加强对患方的安全教育，正确引导患者参与患者安全工作。

2.4.4 各级人员缺乏质量管理能力 该因素同样属于所有卫生保健提供者范畴。本案例中，无论是信息系统的适用性，还是查对制度的执行力，均缺乏有效的监管措施。医院应建立完备的院科两级质量管理体系，主动发现和处理诊疗环节中各种隐患。

3 改进措施(系统改进)

3.1 软件因素改进

3.1.1 完善影像科患者查对流程 对于诊断部位与检查部位未明确对应的检查申请，影像科执行人员应与患者、检查开具医师进行核实，明确后方可开始检查。

在具体查对过程中，强调患者参与，并运用规范语句。例如，应使用“您的姓名是什么”等特殊疑问句，而避免使用“您是XXX吗”等一般疑问句。

3.1.2 确保医疗环节信息准确传递 在检查申请单中增加显示患者简要病史及就诊目的等信息，以便于医技科室执行时查对，避免因信息不完整而导致的查对无效。

3.1.3 制作查对手册并加强员工教育 将查对流程和注意事项印制成册，并作为教材对所有工作人员进行定期培训和考核，确保所有非医师序列工作人员具备患者安全意识。

3.2 硬件因素改进

对开具CT检查的目录进行界面优化，增加界面友好度，便于临床医师操作。将上级目录中的“CT_四肢”分为“CT_上肢”和“CT_下肢”，从而减少子目录中的检查项目数量。按照人体从头到脚的体位顺序，重新排列上级目录为：头颈部、上肢、胸部、腹部、脊柱、下肢、特殊部位。代替原先按照拼音首字母排列顺序，方便医生点选。

以“CT_上肢”检查子目录为例，重新排列各检查项目并加大字号。用字体加粗区分“平扫”和“增强”，用颜色和字体加粗区分“CTV”和“CTA”，同时将“左”“右”“双”侧检查点选框单独排列，提示医生正确点选。相比原先申请单界面，下级菜单点选项目由39个减少为17个，以降低医生点选错误概率。

3.3 环境因素改进

实现门诊患者分流就诊。医院应进一步推广普及门诊及各项检验检查分时段预约管理制度，在总门诊人次不变或持续增加的基础上，尽可能避免患者短时间内聚集，实现错峰就诊，保证各部门医疗工作平稳有序开展。

3.4 人为因素改进

(1)加强精细化管理培训。将精细化管理理念落实到患者安全管理日常工作中。完善准入教育培训，保证所有进入临床工作的医护人员均接受相应培训；加强入职后继续教育，针对重点科室进行有针对性的精细化管理培训。

(2)加强全院所有卫生保健服务提供者的教育培训。确保医师掌握专业技术的同时，具备质量管理的能力，以及发现和解决各种隐患的能力，运用精细化管理理念对诊疗流程进行持续性、系统性优化改进，保障患者安全。

4 改进效果

在门诊采取多项改进措施后，再未发生同类事件。医院在门诊量持续提升的前提下，患者满意度始终保持在90%以上。医院依托于电子病历系统，建立不良事件上报界面，保证了上报的可及性。在入职培训、继续教育等医师培养的各阶段均建立患者安全培训课程。该院不良事件每百张床位年报告均大于100件，远高于《三级综合医院评审标准实施细则》中A标准规定的20件。同期，该院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰。

5 建议

5.1 将信息系统作为质量管理手段

作为医院诊疗体系中的重要组成部分，信息系统正在发挥着不可替代的作用。根据美国急救医学研究所报告，医疗机构不应让信息系统本身的缺陷产生新的安全风险，而完善的流程设定可有效预防错误的发生。成熟的信息系统应包含3个维度，即合规的流程设计、便捷的临床操作和适度的技术应用。这就要求医院在信息化建设中，必须将准确性、适用性和人因学理念融入到系统设计、使用、维护的各方面。同时，管理者也可借助信息系统规范医师行为，建立更加完整和健全的诊疗流程。

5.2 采取多种措施鼓励不良事件上报

不良事件是管理部门优化诊疗流程的重要工具，这就要求医院管理部门应通过多种方法鼓励临床上报各类不良事件[5-6]。首先，应畅通不良事件上报渠道。根据《医疗质量管理办法》要求，医疗机构应建立医疗质量安全(不良)事件报告信息采集、报告和记录相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的基础工作。上报系统应充分考虑临床可及性与便捷性，在保证上报信息完整的情况下，不占用医务人员过多的时间和精力。其次，应充分保障上报者权益。无责与自愿是不良事件上报的两项基本原则，但是对于差错“责备与惩罚”的传统使不良事件上报者往往顾虑重重。一方面，应通过患者安全文化的宣贯使医务工作者认识到上报的意义在于改进而不是惩罚。另一方面，在上报流程设计中可采取匿名上报等方法消除上报者顾虑[7]。再次，应鼓励医务人员充分参与改进过程。只有符合医务人员实际工作习惯的诊疗流程才真正适合临床，这就要求管理部门在制定诊疗流程的过程中必须让医务人员充分参与，使医务人员跳出临床思维，以管理者的角度审视现有流程，发现现有流程中的漏洞。最后，对上报者应给予适当奖励。对于主动上报且为医院避免了重大损失或上报重大流程安全隐患的医务人员，可考虑给予适当的物质或精神奖励，以持续鼓励上报并在全院范围内树立不良事件上报的意识。