三甲医院全面托管社区医院提升其护理质量的应用与成效

■ 戴燕娜 谢浩芬 姚盼盼 陈沛瑛

①宁波市海曙区第二医院，313000 浙江省宁波市海曙区石碶街道益智中路52号

②宁波市第一医院，315010 浙江省宁波市柳汀街59号

在医疗资源“双下沉、两提升”的背景下，托管模式在省级医院-县级医院较为普遍和成熟，一方面是履行对区域卫生事业的责任和义务；另一方面也能进一步扩大自身优质医疗资源，拓展服务空间和辐射面；浙江大学医学院附属第一医院托管北仑区人民医院就是鲜明的案例[1-2]。而市级医院对社区医院的资源下沉仍处于摸索状态，护理是医疗卫生服务的重要组成部分，护理质量影响医联体质量。科学落实社区医院的托管护理工作，需要做好向下委派管理、专科人才，促进社区护士能力提升[3-4]。

以宁波市第一医院（以下简称“我院”）全面托管区域内一家社区医院为试点，按照二级医院的模式进行管理。根据当地政府与托管医院签订的合作协议，在保持社区医院权属关系不变、公益性质不变、职工身份不变的原则下，通过市级医院护理资源下沉模式的应用实践提升护理质量的有效性。

1 全面托管的具体实践

组建护理管理导师团队，由市级医院委派能力较强的科护士长担任托管医院的护理部主任，同时从内科、外科、急诊室、手术室分别抽调10名护理骨干担任护士长、带教老师，任期为1年。明确任期目标，帮助托管医院梳理规章制度、建立护理质控体系、规范护士培训体系。以下沉的内外科、手术室护士长带头开展护理质控、护理操作示范、护理查房、护理讲课、疑难病例讨论，及如何开展品管圈等，把三甲医院护理管理经验灌输到各个病房。

开展扎实有效的质量管理控制工作，构建护理管理三级组织架构。在原有的二级管理基础上增设内外科片和特殊科片护士长，明确职责和要求。建立完善的护理管理制度，制定《社区医院护理人力资源分层级管理和考核制度》《护理岗位绩效奖励制度》等，调动护理人员的积极性。实施护理质量同质化管理，根据《等级医院评审标准》对托管医院建立检查标准，分16个项目检查组，抽取下沉护理骨干指导护士长完成完善科内护理质控，先从基础护理着手，重点指导病区、急诊室、手术室环境整洁、消毒隔离等，再逐步加强现场指导,实地评估托管医院护理技能水平，给予技术性帮扶后进行护理质量包括患者身份识别、核查，专业知识与疾病护理能力，抢救设备及应急能力追踪检查，每月按照计划进行检查。

应用PDCA工作方式定期总结评价，护理质量以每季度检查的形式评价，每月统计患者满意度调查。每月定期召开质量反馈会对科室质量检查效果监督评估，全院护士长参加，内容包括质控办本月质量数据分析（包括数据同比、环比，暴露的问题分析改进）、职能部门持续改进质量检查反馈（上个月问题追踪改进情况、本月检查内容、发现问题、问题分析、改进措施、下个月检查计划）。

检验全面托管下优质护理资源下沉模式的有效性，发现问题并优化运作模式，将实施前后护士长工作能力、社区护理质量评分、住院患者满意度的数据进行统计和对比。

2 取得的成效

采用护士长工作考评表对护士长工作能力进行评价，并采用住院患者满意度调查表、护士满意度调查表（浙江省护理质量上报系统中的护士满意度调查表）、《浙江省护理质量评价标准》对社区医院进行调查，评估社区医院护理质量的现状。调查结果显示，托管实施之后社区医院的护士长工作能力（护理管理能力、临床专业技能、护理教育能力、沟通协调能力）、护理管理质量（基础护理、药品管理、抢救车管理、护理文书书写、护士技术操作、护理安全）、住院患者和护士满意度均较实施前有大幅提升，效果显著。

3 讨论

根据前期调研，社区医院护士护理理论和技能相对局限，护理管理制度不完善，管理理念滞后，这与柏晓玲等[5]的研究相同，经过1年半的同质化管理，护理团队常驻指导，专家不定期授课与指导，构建三级监控架构，健全护理管理制度，将科学管理理念渗透至社区医院，定期总结评价，护理管理效果显著。

3.1 全方位拓展护士长管理水平，提升护理质量

护理质量安全是开展优质护理服务的重要前提[6]。在全面托管模式下开展优质护理管理资源的下沉，社区医院的护士长到市级医院学习护理管理；市级医院的护理主管到社区医院担任护士长，将先进的管理理念与方式和先进的护理技能带到社区医院，同时锻炼自身的管理能力，实现“双向”学习的双赢效果。护士长在科室开展1～2个总院学习的管理举措，管理举措的良好效应在每月质量检查中得到充分体现。护士长带队学习专科护理技能，开展专科护理培训，一方面带动科内人员专业技能的提升，另一方面培养教学能力。研究显示，护士长管理能力明显得到提升，总体反映每月按计划对病区进行质控检查，不断发现问题、分析问题、解决问题的能力，临床专业技能、护理教育能力、沟通协调能力得到不同程度的提升。

3.2 拓宽临床护理工作，提高护士综合能力

开展分层培养模式，总院临床护理老师深入临床实践指导，优质护理理论与技能双下沉，护理人员分层级考核与培训，培养一支专业的护理团队，传帮带的模式培养护理人才。另外，随着社区医院就诊人次越来越多，单一病种到较复杂病种，病区逐渐增设，护理工作内容也逐渐拓宽，优质护理资源的下沉，促进护士临床应对能力，提升护理服务能力。研究显示，社区医院药品管理合格率、抢救车管理合格率、护理文书书写合格率、护士技术操作合格率得分均高于实施前，充分显示了护士综合能力的提升，同时合格率的提升保障了护理安全。调查结果也显示，护士满意度从原来的91.67%提升至现在的96.67%，上升幅度为5%，但统计学无意义，可能与工作量增大、收治病种增多且复杂造成的工作压力有关[7]。

3.3 实施全程专业的护理，提升患者满意度

在专业团队的传帮带下，完善管理体系和护士培训体系，对各科室收治病例种类进行专业化护理培训，护士专业能力逐步提升，将所学内容落于实质，化被动服务为主动服务[8]，主动健康宣教，落实以患者为中心的护理理念[9]；实施责任制整体护理模式，实施落实个性化、专业化护理措施，如普外科引进加速康复外科护理理念，与其他学科共同实施，多方面促进患者康复，降低患者在院时日。另一方面，护士长对科室进行有效管理，保障医疗安全和护理质量，提供高质量的服务体验。从2个病区至现在的8个病区，体现更专业化的水平。对住院患者进行满意度调查，满意度从原来的81.88%提升至现在的95.63%，充分显示了患者对社区医院服务质量的满意度提升。

总之，通过医联体建设，三级医院护理质量管理下沉带动社区医院开展护理质量管理工作是值得实践探索的途径，能充分发挥优质护理资源的作用，我院实践一年半后成效比较显著，是否能形成常态化稳态发展的质量管理模式有待进一步巩固。有专家反馈各医院的管理能力及实施方法的不同，实施效果表现水平参差不齐[10]。探索质量管理同质化的管理模式，建立长效质量管理机制，形成可复制、可推广的经验是今后努力的方向。