我国患者安全推进举措与思考

■ 郑双江 徐 玲 肖明朝

①重庆医科大学附属第一医院，400016 重庆市渝中区袁家岗友谊路1号

自美国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）于1999年发布《人非圣贤孰能无过：建立更加安全的卫生体系》以来，患者安全引起了WHO及全球各国的密切关注[1]。WHO于2002年呼吁各成员应当重视患者安全，并于2004年成立了世界患者安全联盟(World Alliance for Patient Safety，WAPS)，提出一系列有关患者安全的行动计划和解决方案[2]。作为WAPS的成员国之一，我国积极响应，在推动患者安全方面做了诸多卓有成效的工作。

1 我国患者安全推进历程与举措

1.1 国家卫生行政管理部门

作为我国卫生与健康的管理部门，国家卫生健康委是我国患者安全的主要推动者。通过出台政策性文件，建立并完善医疗质量管理的长效机制与临床诊疗相关规范标准体系，明确在诊疗活动中医疗机构和医务人员应当遵守的一系列制度，通过各种管理举措将患者安全管理融入医疗管理的各个环节，在保障患者安全方面发挥了重要的基础性作用。

根据与WHO技术合作项目内容，卫生部于2006年4月启动“加强病人安全管理和教育项目”，这是我国首次开展以患者安全直接命名的管理项目；2007年11月，卫生部郑重承诺支持并启动“全球患者安全倡议活动”，并号召各级政府部门、医疗卫生机构、专业学术团体以及所有医务工作者共同参与并致力于保障患者安全[3]。2008年，卫生部在“2008年医院管理年活动重点工作”第2点明确提出“落实病人安全目标（2008年版）”。这是我国首次在全国范围内推动患者安全工作开展，患者安全也首次得到全国各级各类医疗机构的关注与重视。在随后开展的医疗质量万里行、进一步改善医疗服务行动计划、大型医院巡查等活动中，国家卫生健康委都将保障患者安全、落实患者安全目标纳入活动方案。此外，国家卫生健康委还在抗菌药物专项整治、三好一满意、临床路径、优质护理服务等活动中都对保障相关患者安全提出了要求，并针对不良事件上报、手术安全核查、医院感染管理、合理用药和合理用血等患者安全相关内容制定了具体政策和要求。

2011年，卫生部陆续下发各级各类医院评审标准，再次启动等级医院评审工作。保障患者安全是本轮评审标准的核心内容，患者安全工作首次在全国二、三级医疗机构中得到全面、深入地推进。2019年，国家卫生健康委将相关患者安全目标纳入社区卫生服务中心和乡镇卫生院服务能力评价指南，并通过评审评价方式来促使基层医疗机构保障患者安全。自此，全国所有公立医疗机构都被明确要求落实患者安全工作。

2016年9月，国家卫生和计划生育委员会印发《医疗质量管理办法》，首次从国家层面对医疗质量与安全管理进行了顶层制度设计，以进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和患者安全。2018年4月，国家卫生健康委印发《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，这是我国在国家层面强调全面加强患者安全的第一份文件，在我国患者安全工作开展的道路上具有里程碑式的意义。该文件提出了我国推进患者安全的原则，明晰了患者安全工作格局，确立了5项主要任务，明确了推动患者安全的10项工作举措。

作为国家卫生健康委直属机构，医院管理研究所承担了医疗安全（不良）事件报告系统的维护和分析工作，是推进医院评审评价的主要机构；医疗管理服务指导中心（以下简称“医管中心”）推动了中国患者安全大会召开和中国患者安全联盟成立，建立了国家患者安全报告和学习系统，开展了患者安全典型案例交流与学习，并大力推动患者安全国际交流与合作。两个机构在推动我国患者安全工作中发挥了重要作用。

1.2 中国医院协会

在国家卫生健康委的指导下，中国医院协会长期致力于推动医疗质量和患者安全体系建设，并积极响应WAPS工作，在推动我国患者安全方面作出了巨大贡献。

1.2.1 制定患者安全目标。患者安全目标是推动患者安全工作最有效的形式。2006年10月，中国医院协会首次推出《2007年患者安全目标》，至今已发布7版。患者安全目标被国家卫生健康委纳入相应的行政规定、标准和管理活动中，在全国各级各类医院中得到了较好地实施。

1.2.2 负责全国不良事件上报系统的维护与分析。建立不良事件网络报告系统是改善患者安全的关键措施。中国医院协会自2006-2010年承担了医疗安全（不良）事件报告系统（试行）的建立、维护与分析工作。

1.2.3 开展患者安全教育与研究。患者安全教育与研究是推动患者安全的基石。2012年，中国医院协会获WHO授权翻译出版《患者安全教程指南：多学科综合版》，开启了我国患者安全教育新征程；2014年5月，启动“患者安全教育与研究项目”暨国家师资培训会，为我国患者安全教育奠定了基础。

为进一步在医院中开展患者安全教育，建立以医院为主体的患者安全相关研究协作体系，2014年9月，中国医院协会发起成立中国患者安全教育与研究协作网，初期37所医院自愿参与，目前已增加至80余所。协作网随后在全国划分区域开展交流活动，定期交流学习、出版刊物，从系统上分析不良事件，给予医院和医务人员建议，并通过网络平台定期翻译相关文献传播患者安全知识与理念。

为推动患者安全案例库建设，推进患者安全相关教材、师资和基地的储备工作，2015年11月，中国医院协会联合医管中心开展患者安全典型案例征集活动，并每年在中国医院大会上举办患者安全与质量提升优秀案例报告会。2016年7月，联合清华大学继续教育学院开展“中国患者安全文化调查研究”，以了解中国医院患者安全文化现状及其特点，全国共19个省、直辖市56所二、三级医院参加，19 596人参与问卷调查[4]。为更好地指导患者安全教育项目的开展，2016年11月，中国医院协会面向国内外聘请30位中国患者安全协作网核心专家。2018年5月，中国医院协会发布“医疗安全不良事件管理标准”，为医疗行业保障患者安全提供有力的管理依据。

1.2.4 召开患者安全会议。2015年12月，协会举办中国患者安全大会，这是国内首次全国性的患者安全会议，目的是加强患者安全文化传播、提倡患者安全意识，交流并推广有益做法和成功经验。在随后的每年中国医院大会上，协会都特设患者安全分论坛，从各种角度对推动中国患者安全进行沟通和交流。

1.2.5 成立中国患者安全联盟。经中国医院协会倡议，中国患者安全联盟于2015年12月成立。该联盟目标：规划并推动患者安全、患者维权和科学就医项目的实施；建立中国医疗过失事件第三方报告和处理系统；开展并促进所有与患者安全相关合作者之间的建设性对话；改变过去单纯由卫生行政部门和医院自查的医疗质量、患者安全评价评估机制，并在全国推广。

1.3 患者安全专业组织

2013年以来，随着患者安全越来越受到重视，全国也相继成立了北京卫生法学会患者安全专业委员会、北京大学患者安全与医患关系研究中心、广东省医疗安全协会、山东省医院协会患者安全管理专业委员会、湖北省患者安全联盟和重庆市患者安全联盟等患者安全专业组织，在推动患者安全研究与交流方面作出有益的探索。

2 我国患者安全工作开展建议

在政府主导、行业推动，特别是医疗机构和医务人员的不懈努力下，我国医疗质量和患者安全水平得到了显著提升。住院患者死亡率、压疮发生率、输血反应率等患者安全类指标持续下降，患者在医院期间的获得感、幸福感和安全感显著提升。但与患者安全终极目标“患者零伤害”相比，我国患者安全工作还有待加强。

2.1 加强对患者安全的重视

2019年5月，WHO在《患者安全：全球患者安全行动》（EB144.R12 号决议）中要求各成员应将患者安全作为卫生管理部门政策和规划中的一项优先事项，使其成为实现全民健康覆盖的重要组成部分[5]。患者安全是保障健康的基础，是患者的基本权利，建议我国在健康中国建设中将患者安全作为所有卫生政策和规划的优先战略。

同时，我国尚无患者安全相关立法，建议参考丹麦、美国、韩国和意大利等相关经验[6-7]，基于我国国情，适时实施患者安全立法，为我国培育患者安全文化、开展患者安全工作提供强大保障。

2.2 强化患者安全政策的执行

我国制定了大量的患者安全政策文件，涵盖了患者安全的各个环节和内容。但政策贵在制定，重在落实。这就要求我国一方面应加强患者安全相关政策的宣传培训，促使医疗机构知晓和落实；另一方面更应抓住医疗机构的痛点，持续将患者安全相关政策落实与患者安全相关指标数据纳入到医院评审评价、绩效考核、重点专科评审、医疗中心评审、重大项目立项和医保支付政策调整等与医疗机构生存发展息息相关的重大决策的评价体系中，倒逼医疗机构认真落实患者安全相关政策，持续改善患者安全。

2.3 充分发挥医疗保险监管作用

作为医疗费用的重要支付方，医保基金管理部门对医疗机构的影响十分巨大。通过医疗保险监管推动医疗机构改善与保障患者安全是一条十分有效的实施路径。建议新成立的国家医疗保障局能完善相关医疗保险管理制度，通过将患者安全相关指标数据作为医保支付依据，对“绝不事件”不纳入医保报销等举措来推动医疗机构预防和保障患者安全[8]。

2.4 加强不良事件上报与分析利用

通过对大量上报的不良事件进行根本原因分析，从而发布警示信息，提出改进建议并实施，在错误中不断学习，避免今后犯类似的错误，这一做法已被很多国家及地区所采用[8]。我国医疗（安全）不良事件报告系统（试行）开通以来，因国内医院对不良事件认识还不深刻，且对“非惩罚性”存在顾虑，不良事件上报数量一直较少。直到新一轮等级医院评审启动以后，不良事件上报的数量和类型才开始有所增加，但远低于实际发生数量。至今，该系统收集的不良事件数量已超过10万例，但相关数据分析利用不够。除近年来在《国家医疗服务与质量安全报告》中对系统上报的不良事件进行了一定的数据分析以外，该系统数据并没有充分用于我国警示信息发布、相关政策和目标制定中。未来我国还应在加强不良事件上报与分析利用方面采取更多措施。

2.5 推动患者安全专业组织的成立与发展

患者安全专业组织对于推动患者安全工作循证、专业和规范开展有着极其重要的意义，故许多国家和地区采取各种举措鼓励相关组织的成立与发展。据统计，美国有关患者安全的组织多达70余个，通过质量改进、评审评价工作、专题研究报告等手段[8]，有效地保障了患者安全。虽然我国也成立个别专业组织，但数量较少、参与力度与广度都还不够。我国需在今后采取相应举措鼓励与支持更多专业组织成立与发展，使其发挥真正的智囊和第三方监管作用。

2.6 关注基层医疗机构和民营医疗机构患者安全

《患者安全：全球患者安全行动》指出，全球患者伤害负担的一半发生在初级保健和门诊治疗；在初级保健机构中可避免的伤害高达80%；不安全、低质量医疗通常是患者绕过初级卫生机构，直接选择二级卫生机构的重要原因之一。我国也存在这种情况，因对医疗服务能力和服务质量的担忧，患者经常直接到二、三级医院就诊。目前我国正在推进社区卫生服务中心和乡镇卫生院服务能力评价，希望卫生行政部门能真正将此项工作扎实、深入开展，通过评审评价的方式促使基层医疗机构关注患者安全，认真落实患者安全。

此外，我国民营医疗机构数量已超过公立医疗机构数量，其患者安全保障情况应该引起卫生行政部门的充分重视和密切关注。

2.7 重视第二受害者

如今，全球各国和地区、医疗机构和科研机构在预防医疗差错、保障患者安全方面投入了大量的精力和金钱，取得了一定的成绩。但研究显示，医疗差错中的医务人员（即第二受害者）也会受到医疗差错的伤害[9]，但却没有得到应有的关注。研究显示，第二受害者现象高达10.4%～84%[10]。2018年我国拥有卫生技术人员9529179人，以此推算，我国医疗机构第二受害者预计在991 034～8 004 510人，我国第二受害者现象普遍。医务人员是人民健康的“守护神”，也是保障患者安全的主力军，卫生行政部门、医院管理者和研究人员需对其高度重视。