浅谈DRGs付费模式对医院综合管理的影响

沙静 南通市妇幼保健院

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）出现于20世纪70年代的美国，其主要是将住院期间的病历作为依据，对患者的诊断和治疗方式展开综合考虑，借以实现对于收费的归类。从根本上上看，DRGs主要用于医保的提质增效，用预付费的方式来实现医疗机构的精细化管理。落实在我国医疗领域之中，DRGs不仅仅承担了医保层面的管控职能，更加是加强医院实现内部管理的重要工具。但是在这个工具加以落实的过程中，却存在诸多方面的细节影响不容忽视。

国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）中，明确要求探索建立DRGs付费体系。但是从医院运行的角度看，DRGs的深入应用，其影响远远超过单纯的资金领域，而是会进一步牵动整个医院体系，从更为宏观的角度，对医院的综合管理施加影响。

DRGs工具对于医院运营的影响是巨大的，会从成本管理、绩效管理以及绩效分配等多个方面，动摇固有的医院综合管理方式，因此对DRGs应用的考察研究，也多从这几个方面出发。但是在实际的应用过程中，仍然会出现诸多问题，其中最为突出的就是病例无法有效进入分组，在某些情况下，分组错误的事情也会发生。造成无效分组的原因有很多，诸如费用校验失败、字库匹配失败、超长住院时间以及超低费用等。因为从根本上看，DRGs工具是依据住院费用而对病例展开的聚类，因此如果聚类依据存在极值，就很容易造成分类失败的情况发生。但是单纯的极值，并不影响DRGs的有效性，因为处于极值状态的病例，其后续的治疗也会在很大概率上呈现出差异。而除了这些特殊情况以外，其他未能有效分组的病例，就应当引起特别关注。

其他造成DRGs无法有效的分组的原因，比较突出的是病历首页书写的不规范。例如编码错误问题，以及其他首页质量细节问题。因为病例编码工作，需要熟悉医学、统计学以及计算机基础知识，并且还需要能够准确理解医生的书写含义，因此对编码员的要求相对而言比较高，加之工作层面编码员缺少必要的绩效激励，因此很容易造成编码书写质量的不足问题发生。而对于其他细节而言，对于DRGs分组影响比较的大的病例首页因素，当属国际疾病分类（international classif ication of diseases，ICD）编码。之所以出现此种情况，主要是诊断选择的错误以及香瓜细节的填写不完整等，手术以及相关操作的不完整，同样也比较突出。

在DRGs工具应用的过程中，除了上述问题以外，基于信息化系统的不稳定性同样也是一个影响因素，但是在DRGs系统完善的过程中，信息化程度会随着应用而不断实现完善。这个过程需要一些时间适应，但是并不足以成为阻碍DRGs应用的威胁。

进一步考察DRGs对于医院综合管理的影响，可以发现如下两个方面的特征：

1.对于医院绩效管理方面的影响

DRGs本身只是一种侧面的统计工具，虽然其设计的初衷，是为了从收费的角度加强对于医保的管控，但是目前在我国而言，更多作为绩效衡量的一种手段，尤其是在绩效分配方面的应用比较突出。因此，医院内部必然会依据DRGs这一新的工具规则，来实现对于自身行为的调整，以确保医护工作人员的自身利益。这种情况，本身是背离了DRGs的应用初衷的。而进一步，医生或者编码员则有可能会依据DRGs分组规则，来在主诊选择或者手术填写细节上造假。除此以外，医院也可能会因为不同病种的权重，而拒绝收治终末期，或者处于后遗症康复阶段的病人，对于较长住院时间的患者，也可能会受到影响。这些情况的发生，都违背了DRGs应用的初衷。不但不会实现医院收费的合理化，反而会造成对指标的盲目追求，导致收费体系混乱。

针对此种情况，必须将DRGs放在一个合理的位置之上。其价值固然需要肯定，但同时也必须注意以多方面的手段对其进行约束，杜绝DRGs一家独大的情况发生。

2. DRGs应用成本仍然居高不下

虽然DRGs的应用成本问题，可能只是一个短期的问题，但是考虑到DRGs系统本身的复杂性，也必须加强重视。目前DRGs的应用成本，突出表现在两个方面，即相关人员的培训和软件层面的优化上。对于软件方面的问题而言，任何一个新的系统投入使用，都会经过一个漫长的磨合时间，如果想要加速和缩短这个时间，唯一的方法就是配置对应的技术人员，及时获取反馈信息并且及时进行优化，借此缩短DRGs系统的成熟时间。而对于相关人员的培训而言，主要是要求与DRGs系统相关的人员能够具备疾病编码、病案管理、统计、质量监管、信息技术等领域的专业知识。并且在适当的情况下，合理设置对应的激励措施，推进相关操作落实到位。

总之，DRGs在应用的过程中，会从各个方面形成对于医院综合管理工作的影响。也只有深入分析和把握其应用特征，才能发现不足之处，才能推动其不断成长。