尿NAG联合sCysC预测成人重症患者急性肾损伤诊断和预后的前瞻性研究

孙大勇，蓝复莉，薛雅瑜

(深圳市龙岗中心医院急诊科，广东 深圳 518116)

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是重症监护室住院患者主要的并发症之一。我国ICU病房患者AKI的发生率为30.3%[1]，发生急性肾损伤的危重患者死亡率、总住院时间均较非急性肾损伤患者明显增加[2]。尽管急性肾损伤研究有了一定进展，但血肌酐、尿量等诊断方法明显存在滞后性且缺乏特异性，进而导致诊治拖延，重症患者合并AKI的病死率仍高达50%以上[3-4]。寻找能早期识别AKI的生物标志物是降低患者死亡率的关键。本研究通过前瞻性研究，评价尿NAG酶(N-Acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)联合血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)在急性肾损伤ICU患者不良预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年7月——2018年7月，前瞻性入选有明确“严重急性打击”进入深圳市龙岗中心医院急诊ICU和综合ICU的患者。排除标准：入住前有肾功能异常病史并定期接受治疗、正在怀孕状态、年龄<18岁、住院时间<36 h和未签知情同意书者。

1.2 临床资料收集

收集患者基本生活资料(年龄等)、病史、用药史、血肌酐基线值、急性创伤因素、APACHEII评分，并追踪患者总住院时间、CRRT治疗需求、院内死亡率。

1.3 AKI诊断标准及分期

AKI诊断标准采用2012年版《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》的标准[5]。

1.4 样本收集及检测方法

待所有符合标准的患者入科后，要马上收集他们的血液、尿液样本，以进行血清CysC和尿NAG酶检测。CysC采用乳胶增强免疫比浊法在全自动生化分析仪上进行检测。尿NAG采用比色法检测，试剂由宁波瑞源生物科技有限公司提供，应按照说明书操作程序进行测定，要每日监测血肌酐及每小时的尿量。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 收集数据情况

共372例重症患者入选，111例发生AKI(28.1%)，其中轻症AKI(定义为KDIGO1期)52例(17.8%)。急性肾损伤组与非急性肾损伤组患者在基础因素等方面差异无统计学意义(均P>0.05)。脓毒症和严重创伤休克患者AKI发生率分别为43.5%和36.7%，高于其他打击因素患者(大手术18.9%、心跳骤停25%、其他内科因素21%)。

2.2 入ICU时组间肾功能及生物标志物水平比较

与非急性肾损伤组患者相比，急性肾损伤组患者入ICU时血肌酐等指标水平更高，差异具有统计学意义(均P<0.05)。轻症AKI患者CysC水平高于非AKI组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。重症急性肾损伤组血清膀胱素水平明显高于其他组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 uNAG、sCysC单独及联合预测AKI和重症AKI的效能

uNAG、sCysC单独预测AKI的AUC为0.781(95%CI：0.742～0.820) 和0.769(95%CI：0.729～0.809)，两者联合预测AKI的AUC可提高到0.817(95%CI：0.780～0.854)。uNAG、sCysC单独预测重症AKI的AUC为0.872(95%CI：0.819～0.924) 和0.843(95%CI：0.781～0.906)，两者联合后AUC可提高到0.916(95%CI：0.875～0.958)。

2.4 临床结局指标比较

并发急性肾损伤患者住院时间更长，需CRRT治疗和死亡率更高(均P<0.05)，而且急性肾损伤患者病情越重死亡率越高(均P<0.05)。

3 讨论

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是危重症患者主要的并发症之一。本研究发现ICU中的AKI发生率高达28.1%，急性肾损伤患者的住院时间和死亡率明显增高。轻症AKI患者较非AKI患者住ICU的时间和需肾脏替代治疗无明显差异(均P>0.05)，但住院病死率更高(P<0.05)。因此，早期发现和识别AKI(尤其是重症AKI)具有重要的临床价值。然而，目前临床上以血肌酐、尿量等为AKI诊断金标准，这种传统方法具有明显的滞后性且易受到肾外因素的影响，不能及时、早期、准确地反映出肾脏损伤情况[6]，最后发展至不可逆性肾功能损伤。

近年来，研究发现了一系列具有潜在临床价值的AKI生物标志物。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷(NAG 酶)能够直接反映出近曲肾小管受损状况。多项研究支持将尿NAG酶作为AKI的早期诊断和预后指标。胱抑素C(Cys C)是反映肾小球功能的敏感指标。多项临床研究及荟萃分析表明，血清膀胱素是肾小球滤过率的内源性标志物，会使诊断结果更加准确。

本研究中，重症AKI患者尿NAG酶和血清胱抑素C的水平均显著高于其他患者，说明尿NAG酶和血清胱抑素C的上升水平与肾损伤有密切关系。然而，利用单一某种标志物对重症AKI患者早期诊断和预后预测的效能并不理想。例如，在对一个综合性ICU重症患者进行研究的过程中发现，NGAL对诊断AKI的AUC只有0.66。META分析研究也发现，不同研究中，即使同一种生物标志物对AKI的早期诊断准确性存在很大差异，不同人群和不同类型AKI(肾毒性、缺血性、脓毒症和移植术后AKI)生物标志物的预测能力也各不相同，其主要原因是重症患者人群具有非同质性、不均一性的特点。重症监护患者出现的急性肾损伤是一种高变异度的临床综合征，这可能是单一种生物标志物预测重症患者AKI效能差的原因之一。

结果显示，uNAG和sCysC单独预测AKI的AUC为0.781和0.769，uNAG和sCysC单独预测重症AKI的AUC为0.872和0.843，具有中度以上预测能力。将两者联合后预测AKI和重症AKI的AUC可分别提高到0.817和0.916，高于uNAG和sCysC的单独预测能力。与单一指标相比，尿NAG联合血清CysC对重症患者早期诊断AKI和预测不良预后具有更高的效能，有助于重症患者AKI早诊断、早处理，从而改善预后。