慢性病患者延续性护理研究进展

谢 李，宋丽君，万秋英，郑 晗

(湖北民族大学附属民大医院 a.护理部；b.肿瘤科，湖北 恩施 445000)

随着人们生活水平的不断提高，慢性非传染性疾病患病人数日益增多，群众疾病负担日益沉重。《中国防治慢性病中长期规划(2017——2025年)》[1]提出，有条件的医疗机构应为慢性病患者提供跟踪随访、疾病指导等相关的延续性护理服务，使患者在家庭得到持续的健康照护，可见延续性护理对慢性病患者的健康管理有着重要意义。对延续性护理的概念、我国慢性病患者延续性护理的需求、延续性护理开展的国内外研究现状、我国开展慢性病延续性护理存在的问题与建议等方面进行综述，旨在为探索适合我国国情的慢性病延续性护理模式提供参考。

1 延续性护理的概念

由于各国学者文化背景的差异，对延续性护理的理解也不尽相同。目前，最广泛认可的定义是[2]：开展一系列行为活动，以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同科室之间转移时，其照护服务具有协调性和统一性，通常指医院到社区及家庭的延续，包括制定出院计划、照护安排、患者出院后的持续随访和教育、转诊帮助等。

2 我国延续性护理的需求

患者在住院期间得到了良好的健康照护，大部分慢性病患者在出院后缺少医务人员的监督，依从性较差。姜腾飞等[3]对325例植入心脏起搏器患者进行问卷调查发现，92%的患者希望由多学科团队为其提供延续性护理服务，44.3%的患者希望医院每月最少提供1次延续性护理服务。罗燕等[4]研究者对维持性血液透析病人调查后指出，维持性血液透析病人对延续性护理需求较高，尤其是透析通路的观察与保护、家人支持、血压监测等内容。朱艳等[5]调查研究发现，老年冠心病患者介入术后延续性护理需求程度、接受专业护理干预的需求很高。徐勤勤[6]指出，心肌梗死患者对延续性护理知识需求较高，集中在饮食保健、运动锻炼、药物使用等方面。因此，为慢性病患者开展延续性护理服务，能更好地满足患者需求。

3 延续性护理开展的国内外研究现状

3.1 国外研究现状

国外延续性护理开展较早，延续性护理理论及模式已日趋成熟。Feltner C[7]在心力衰竭患者出院后，采取家访与多学科团队干预相结合的方式，这些干预措施的组成部分包括加强心力衰竭教育，强调患者自我保健，坚持服用治疗心力衰竭的药物，出院后面对面进行健康宣教，根据患者情况随时调整用药等，干预时间大于3～6个月，使患者再入院率下降了30%。Dr. Mansukhani[8]的一项研究指出，医疗机构利用健康信息技术，确保患者跨卫生保健机构的照护连续性、获得完整的护理方案及获得足够的健康教育等，对护理质量和患者满意度的提高产生积极影响，最终降低整体医疗成本。Renae Alvarez等[9]研究者发现，开展“桥梁模型”项目能实现慢性病患者医院、社区、家庭的无缝对接。“桥梁模型”主要包括护理协调、病例管理和患者参与，在处理医疗和社会问题时产生了许多积极效果，包括显著降低患者再入院率和减轻患者家庭护理人员的压力。

3.2 国内研究现状

在国内，诸多研究者也相应开展了形式多样的延续性护理服务。北京市某公立医院[10]开设糖尿病护理专科门诊，针对门诊糖尿病患者开展护理评估、个性化糖尿病计划制定、健康教育、用药指导、长期追随随访等工作，有利于糖尿病患者自我管理能力和生活质量的提升。深圳罗湖医院[11]在医联体内，建立医院——社区的护嘱转诊和专科护士会诊机制，实现医院与社区之间护理资源的共享，逐步实现医院、社区专科护理同质化，有效降低患者再入院率，减轻患者经济负担，节约医疗资源。周淑华等[12]研究者为社区高龄高血压患者进行持续、规律的家庭访视，对患者疾病状况进行全方位的评估和监测。王雯等[13]研究者以微信群和微信公众平台为网络化干预方式，为乳腺癌化疗患者提供网络化持续康复护理支持。代凤玲等[14]研究者通过“肝保”应用程序为食管胃静脉曲张出血后出院的病人进行跟踪随访，提高病人自我管理意识，降低再出血发生率。

4 我国开展慢性病延续性护理存在的问题与建议

4.1 护士对延续性护理的认识不够

《全国护理事业发展规划(2016——2020年)》提出[15]：医疗机构利用自身专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务。护理服务领域要逐步从医院向社区及家庭拓展，保障护理服务的整体性和连续性。但部分护理工作者尚未认识到延续性护理开展的意义。胡雪慧等[16]研究者对78所医院的护士进行调查发现，53.27%的护士担心回答不了患者提出的问题，需要进一步接受相关培训，且92.21%的护士有延续性护理监管的需求。王莉等[17]研究者对109家二级、三级医院护士调查后发现，约50%的护士对延续性护理的知识、开展现状认识不足。因此，应加强护士延续性护理知识的相关培训，加强延续性护理观念和知识的普及。

4.2 护士人力资源不足

有研究指出[18]，护士人力资源配置与临床护理质量呈正相关。刘敏等[19]指出，护理人力资源不足是护士实施延续性护理面临的障碍之一。陈捷[20]在研究中指出，访谈中大部分护士提到临床护理工作繁忙，没有足够的时间对患者进行有效的延续性护理服务。由此提示各级医院相关管理部门应科学配置护理人力资源，使护士在实施院内护理的前提下，有充足的时间对院外患者提供延续性护理服务。

4.3 缺乏延续性护理多学科协作团队

慢性病患者在出院后，对健康照护仍有很高的需求。宋杰伟[21]的一项研究指出，大多数受访者期望得到专业的延续性医护团队的指导，包括饮食、疾病预防、复查、心理疏导、康复指导等。通过组建多机构、多学科的专业医疗团队，制定延续性护理计划，规范延续性护理内容，更好地满足出院患者延续性护理的健康需求。

5 结语

延续性护理是医院整体护理的延伸，能使出院患者持续得到专业的护理照护。但在我国，延续性护理服务开展起步晚，起点低。因此，要在借鉴国内外优秀经验的基础上，构建符合国情、医院情况的延续性护理模式，由点及面，逐渐规范延续性护理内容及护理路径。