价值医疗赋能肿瘤诊疗时代来临？

文/本刊记者 刘文生

周期长、费用高、需要综合治疗、伦理性和人文性强等特点决定了肿瘤诊疗服务更需要体现价值医疗。

价值医疗日渐成为医疗行业最热的话题之一。

2016年，财政部、原国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合世界银行、世界卫生组织发布了题为《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》的报告，价值医疗这一概念正式进入中国。

价值医疗是追求性价比的医疗服务，即以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。实现价值医疗的必要性体现在哪些方面？价值医疗如何定量测量？从理念到实践，医院做了哪些探索？

11月16日，第十三届中国医院院长年会“价值医疗：重塑优质服务”论坛上，行业专家和医院管理者围绕价值医疗为肿瘤诊治服务赋能这一主题展开了深度分析与分享。

俞卫：药价是价值医疗最大挑战

2017年相关研究机构发布的《中国肿瘤患者服务升级报告》指出，中国肿瘤患者在就诊过程中面临五大困境，凸显最急迫的五大未被满足的需求，包括就诊体验差、新药获取困难、经济压力大、缺乏系统关护和信息获取困难。基于患者需求，《报告》提出“5E”方向，探索如何用创新模式来解决肿瘤患者尚未得到满足的临床疗效、生存质量、经济减负、社会关怀等方面的需求。

“5 E”体现的是价值医疗的理念，具体包括“医疗服务升级”的探索——提升效率（Efficiency）、“医疗信息可及”的探索——赋能患者（Empowerment）、“创新医药可及”的探索——提高疗效（Efficacy）、“患者关护”的探索——医患同心（Empathy）和“医疗支付改善”的探索——改善效益（Effectiveness）。

2016年，中国政府、世界银行、世界卫生组织联合发布“三方五家”医改报告——《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系》，其中所指的“基于价值”就是“价值医疗”，是指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”，倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务（PCIC）”，实现供给侧（医疗机构与厂家）与需求侧（患者与健康人群）利益的平衡。

美国相关调查表示，实现价值医疗的最大挑战是不断升高的药价。57%的受访者认为不断上升的药价是对提供以价值为基础的医疗服务的最大挑战，93%的受访者认为飙升的药价是影响医生临床治疗效益的最主要因素。几乎所有的医生都认为精准医学的发展最终会解决日益增长的高昂成本与价值之间的紧张关系。当问及“个体化/精准医学是否是未来在肿瘤患者中合理使用新药的关键”时，94%的受访者表示同意，66%的受访者表示强烈同意。

科技创新的发展路径都是从高成本开始，然后是技术突破，最终以低成本惠及大众。医药领域的科技创新至今还没有突破这一点，但最近的发展成果已经显现出突破的曙光，医疗服务的所有相关方需要思考突破点和突破后的发展战略。

鲍军：践行以患者为中心的价值医疗

周期长、费用高、需要综合治疗、伦理性和人文性强等特点决定了肿瘤诊疗服务更需要体现价值医疗。但目前癌症筛查推广不足、肿瘤患者收治无序、未应用多学科协作诊疗模式(MDT)、治疗过程中放疗率低下、新药新疗法引进不足、新药纳入医保报销迟滞等因素致使肿瘤专科医疗服务还面临诸多挑战。

基于挑战，构建以患者为中心的价值医疗服务体系势在必行。包括构建基于团队的一体化服务模式（MDT），只有构建基于患者全程的整合式服务体系，才能实现医疗保健系统的价值最大化；深层次调整医院的运行动力机制，让医院价值与患者价值、支付方价值同向而行；基于真实世界数据，患者疗效研究模式，以创新价值为中心的真实世界数据，建设研究型医院。

近年来，江苏省肿瘤医院多措并举，践行以患者为中心的价值医疗，取得显著成效。医院全面推行MDT诊疗，开展9个病种的MDT门诊。同时全力推进医联体与肿瘤防治联盟建设，联合江苏省疾病预防控制中心，将各市县级疾控中心、各市县级综合医院肿瘤科等纳入江苏省肿瘤专科联盟。

江苏省肿瘤医院还加快信息化建设，构建医疗大数据平台，开展基于大数据的临床研究模式。

医院树立新时期医院价值理念，选择八个部门作为试点单元，全面践行价值医疗理念。如财务处优化窗口服务流程及标准，提高为患者服务的效率和一致性；放疗技术中心探索形成标准化沟通模式，提升服务品质；头颈外科打造细致文化，把朴实精进融入到诊疗过程中。

朴浩哲：DRG支付促医院管理转型

倡导“以患者为中心”的价值医疗，践行“改善医疗服务行动”，是医院明确自身定位、提升运营效率的必然选择，也是深化医药卫生体制改革的必然要求。新时期，辽宁省肿瘤医院调整管理理念，通过实施DRG管理，践行价值医疗。

DRG付费方式改革后，医保监管部门管理重点转变为费用管理和医疗行为管理，通过支付方式改革实现医疗资源的有效利用，达到费用管理的预期目标；通过医疗服务监管促使医院医疗水平提升，诊疗行为规范，达到规范医院医疗行为的目的。最终实现医保基金安全不浪费，患者花最短的时间最少的费用治愈疾病，医院通过合理用药、合理诊疗实现医院健康良性运行的三方共赢的终极目标。

这样的模式下，必然需要合理运用DRG指标进行相应的医院管理，安全和质量是前提，只有确保医疗安全和质量，进行其他数据评价才有意义。辽宁省肿瘤医院结合DRG核心指标，鼓励手术、鼓励操作、鼓励重症、减少轻症，使科室在收治住院患者时有了选择。同时优化科室病种结构，提高业务、开展新技术，使患者在最短时间、忍受最小痛苦、消耗最少医疗资源、取得最好的治疗效果。

相比2018年，医院收治患者入组数明显减少，这其中的原因主要与减少轻症、监控组患者收治有关。作为省级专科医院，实施DRG管理之前，无论患者病情如何，满足条件的均收治住院，而DRG付费模式下，对于轻症患者，如果进行收治，则将会存在极大的可能造成医保超支。

按照DRG相关疾病组医保支付是今后发展大趋势，医院要以DRG医保支付为契机，主动调整费用结构、病种结构，强化学科发展，推进DRG视角下的精细化管理，提升医疗服务质量，提高患者满意度，实现由质量管理向价值医疗转型的目标。

邢沫：日间化疗病房模式探索

肿瘤患者的日间病房诊疗模式是一种方便快捷、以患者为中心的治疗模式，提高了患者及家属的生活质量，大大缩短了医院的平均住院日，降低了患者的次均住院费用，提高了医院的运行效率，从而加快了病房周转，提高了医疗资源使用效率。

北京大学肿瘤医院于2012年底对全院医疗资源进行整合设立日间病房，自2013年6月起正式面向全院收治日间住院患者。针对现状，医院领导及相关部门在门诊楼改扩造方案中，将日间病房规划其中，增加了日间病房的空间和床位。

日间病房的建立需要多部门的协作与支持。医务处牵头组织、住出院处设置专用窗口、医保处优先审核日间病房住院病历、信息部设计并安装床位预约信息系统，此外还有药剂科、门诊部、护理部的配合。

北京大学肿瘤医院日间病房实行“医生跟着病人走”的管理模式，即全院每个科室指定1～2名日间病房工作医师负责管理本科室收治在日间病房治疗的患者，包括对患者进行医疗文书书写、患者诊疗方案制定、实施、处置、随访等全程管理。日间病房住院治疗患者分为由日间病房医生收治并管理和由全院其他科室医生收治并管理两部分。

此外，智能硬件的应用也必不可少。如人工智能机器人协助护士运输药液及文件，减少护士往返护士站次数，助力护士床旁实施责任制整体护理；移动护理查房车助力护士床旁核对医嘱、床旁查阅病历，全面掌握患者病情；智能药柜的应用协助病区药品管理，降低了过期药品使用风险。

日间病房面向全院开放运行以来，没有发生重大医疗差错和医疗纠纷，并且一直是全院患者满意度最高的临床病区，反映出患者对于日间病房医护人员的服务和治疗效果是满意的。医院也由此取得了良好的社会效益与经济效益。

郝继辉：MDT践行价值医疗

在分级诊疗体系建设大背景下，三级医院承接疑难重症患者的功能定位将更加突出，疑难肿瘤患者比例将进一步扩大，单一学科诊疗模式显然无法充分满足日益增长的疑难肿瘤患者就医需求。

在规范治疗的前提下，肿瘤专科医院对恶性肿瘤的治疗具有优势，多学科诊疗可以在有限资源内为患者提供性价比最高的医疗服务。因此，加紧整合各专业诊疗资源，提供“一站式”服务，提高疗效，提升效率，改善效果，将成为必然趋势，这也和价值医疗理念高度一致。

医院既往的MDT多学科诊疗只是局限在门诊，多以“联合门诊形式”存在。随着近年来收治的危重疑难肿瘤患者数量增加，住院患者进行多学科诊疗的需求日益凸显。从2018年1月份开始，天津市肿瘤医院打通住院患者MDT的这个重要环节，实现MDT多学科诊疗就诊形式的全覆盖。医院每半年进行一次MDT诊疗团队工作论证会，对工作进行阶段性总结的同时，对新申请的MDT团队工作进行论证，完善全院的MDT多学科诊疗体系。每个团队配备一名兼职秘书，负责日常患者预约、宣教等前置事务性工作，医务处定期组织召开MDT秘书工作例会。

目前已经形成了12个稳定的MDT多学科诊疗团队，按照“三固定”（固定时间、固定地点、固定人员）的原则，定期开展多学科诊疗工作。

医院通过全面部署、完善制度、明确职责、清晰流程、关注质量、完善绩效等建设MDT。一系列政策支持和制度保障下，医院MDT诊疗量大幅增加，2019年上半年累计诊疗患者618例，较2018年上半年同期增长200例，增幅52%。2019年1-10月，MDT多学科诊疗人次已经突破1000人次。

2018年8月，国家卫生健康委在全国启动了肿瘤多学科诊疗试点工作，11月底，天津市肿瘤医院通过审核成为第一批试点单位。下一步，医院将加强以病种为核心的MDT诊疗规范和平台建设，做到诊疗工作可评价。同时加强信息平台建设，尤其是随访管理和数据分析领域，要用信息工具解放临床医生，并可为各项医疗管理和临床诊疗工作提供决策支持。

MDT作为整个医疗工作中的一个模块，要关注其和学科建设、人才培养等重点领域的联系和关系，形成合力，实现医院的精细化管理。

朱玉萍：价值医疗在肿瘤医院的实践

近年来，浙江省肿瘤医院通过MDT为患者提供全程、一体化诊疗护理服务。目前，医院已成立16支专业的MDT团队，基本覆盖院内所有癌种。与此同时，通过规范和创新，医院大力推进肿瘤微创治疗，近5年来，医院微创外科发明专利40余项。

医疗费用增长的约38%～62%是由新技术推动的，新技术滥用问题需要重视，例如免疫疗法对20%的人有效，而70%～80%的人需要检测后再治疗，若不检测就马上治疗，70%～80%的费用及治疗是无效的。

医院引进新型药物和新治疗理念，提高疗效，严格适应证管控，防止药物滥用。近两年来，医院开展“三无”（无痛、无栓、无呕）医院建设，将癌痛纳入医院医疗质量和护理质量管理体系。

医院在自身技术实力不断创新、提升的基础上，着重提升区域内肿瘤微创外科的推广，各分支联盟在地区举办各类学术交流、手术演示、技术培训、远程直播等活动几十场，不仅扩大了肿瘤微创外科的影响力，更促进了全省乃至周边区域肿瘤微创外科技术同质化、规范化水平的提升。

浙江省肿瘤医院价值医疗实施成效显著，目前医院恶性肿瘤手术量省内领先、三四级手术占比居全省首位、单病种手术患者均费在省级医院中居于较低水平。

论坛由北京大学第三医院党委书记金昌晓和厦门大学附属第一医院院长姜杰主持。