医疗管理路 质量必先行

文/本刊编辑 唐超

中国医疗正在发生战略性转变，站在医疗改革转型的新征程上，医院要发展，医疗质量必先行！

祝益民湖南省卫生健康委副主任

潘义生北京大学第一医院党委书记

韩光曙南京大学医学院附属鼓楼医院院长

葛建一苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长

丁晶宏中日友好医院党委副书记

陆晨新疆维吾尔自治区人民医院副院长

孙湛复旦大学附属中山医院医务处长

钱湘美国华人执业医师协会创始会长、理事会主席

王志霆荷兰威科集团副总裁、中国董事总经理

辜玉刚四川省医学科学院·四川省人民医院副院长

2019年初，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。四大指标体系中，医疗质量位列首位；55个分项指标中，医疗质量相关指标达24项，占领“半壁”的考核总盘。中国医疗正在发生战略性转变，质量先行，这是我国政府对医疗行业的最大期待，也是引领中国医疗迈向价值导向的最强音。

随着医疗市场竞争日趋激烈和人民群众的医疗服务需求日益增加，站在医疗改革转型的新征程上，医疗质量的持续提高是所有医院管理者面临的共同问题，也是所有管理者对医院发展的共同要求。为此，11月16日，第十三届中国医院院长年会的“质量先行：中国医疗的价值担当”分论坛邀请到了北京大学第一医院党委书记潘义生，复旦大学附属中山医院医务处长孙湛，美国华人执业医师协会创始会长、理事会主席钱湘，南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙，四川省医学科学院·四川省人民医院副院长辜玉刚，荷兰威科集团副总裁、中国董事总经理王志霆，中日友好医院党委副书记丁晶宏，新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨，湖南省卫生健康委员会副主任祝益民9位嘉宾先后进行了精彩演讲，分享了他们对于医疗质量管理的经验与心得。

本场论坛由荷兰威科集团独家赞助支持，苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一担任主持嘉宾，论坛现场座无虚席，不时因演讲者的精彩发言而鼓掌不断，参会代表踊跃提问，互动交流，务求实效。

潘义生：质量管理理论与医院管理实践

潘义生首先发问，“质量是什么”？，他认为质量意味着“第一次就做对”。对标准而言，质量就是“说到做到，符合要求”；对组织而言，质量是文化，是组织（医院）整体架构本身；对顾客而言，质量意味着是否确切得到了对他们的承诺（即诚信）。潘义生直击阻碍医院发展的两大症结：一是理念与实践脱节；二是行政与临床脱节。

为此，北大医院通过三个方面来进行质量管理实践。首先，医院通过文化引领。文化是核心竞争力，北大医院的文化以“水准原点”寄托百年发展愿景和“厚德尚道”诠释医学核心价值为文化路径。其次，医院通过管理体系建设，实行全员参与、持续改进的医疗战略管理，从而打通阻碍发展的两大症结；再次，医院实行高效优质温馨的医疗服务。潘义生认为，质量不是你说好不好，而是别人说你好不好，所以医院质量的评价最重要的是“患者至上”。

孙湛：不忘初心 开拓奋进 打造医疗服务的中国自信

创建于1937年的复旦大学附属中山医院以科创为径，提高医疗质量。通过攻克重大疾病，在强院如林的国际舞台上刻上“中国标准”；通过助推上海科创中心，多项原研技术在常见病多发病领域写下“中国智造”。

孙湛介绍道，中山医院通过整合资源，以信息化为翼，提高诊疗效率。一是落实分级诊疗，推进医联体建设，通过建立紧密医联体+松散型医联体推进专科联盟建设，设立国家区域医疗中心建设典范。二是打造MDT的中山模式，打破专科发展的局限性，与亚专科纵向发展相辅相成，医、教、研、工融合创新发展。三是打造上海市规模最大、速度最快的检验科，成为质量与速度上的行业标杆。四是全流程全面推进预约和自助服务，初步建成以信息化为基础的现代医院管理模式。

最后，孙湛表示，随着医疗不断发展，中山医院将继续积极投身医疗改革，立足患者需求，对标国际水准，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平。

钱湘：UpToDate 循证医学知识库赋能医师专业能力提升与规范化培训

钱湘首先以各方数据为依据将中美医疗现状进行了对比，并提出了中国医疗面临着严峻的挑战：慢性病、恶性肿瘤将成为威胁中国人民健康的致命因素。那么如何能解决这些问题呢？

钱湘认为医疗服务中的不同角色，出发点和观点不同。作为医院来说，面对这样严峻的形势，要提高医疗服务的质量；作为患者来说，希望提高就医体验，得到更好的治疗；作为政府来说，则需要控制成本；对于医生来讲，要能够基于循证医学思维作出正确的医疗决策。这些都是医疗质量提升中需要考虑并制定相应对策的。

钱湘认为，循证医学是中美医学/教学/规培的最核心的区别之一，也是中美医院医疗质量的核心区别。那么正确的医疗决策从哪里来？荷兰威科集团的UpToDate临床顾问是基于循证医学的临床决策知识库，帮助全世界的医生基于不断更新的高质量医学信息作出正确诊断、优化治疗方案、改善患者预后。作为UpToDate的忠实用户，钱湘表示，UpToDate能够提供权威可靠的内容辅助高质量、同质化的住院医师规范化培训。从而以证据来说话，以循证来支持临床实践，医生的质量提升了，医院的质量自然而然也就提升了。

韩光曙：新医改背景下三级医院的质量发展策略

韩光曙首先提出，“对于质量的评价通常用结果来评价，而不是通过过程来评价。医院的质量管理标准呈动态表现，因此质量管理永远是一个达标的过程。”他认为医院需要在现有的条件下，在诊疗过程中，按照诊疗规范和职业道德的要求来进行管理。

2016年原国家卫生计生委出台的新的《医疗质量管理办法》里面，对质量的定义是：医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。韩院长表示，这个标准包括技术标准和道德标准。

而医院要围绕两方面来进行质量管理。一是提升技术。就是三级医院一定要围绕疑难危重，尽量少做非技术范畴的事。在鼓励开展三四级手术方面，目前，南京鼓楼医院的比例大概占80%。其次，医院重症医学的比例要高，如果三级医院都是普通病房，对医院来说意义不大。南京鼓楼医院重症病病房接近10%。

二是让行为更加规范。这里面的重点，是要去抓过度使用。如果完全按DRGs来做病种付费，未来或许会出现偷工减料的问题。针对医改的各项工作，韩院长强调，医院一定要尽早去做，“不要等到暴风雨来了，才想着去找伞”。

辜玉刚：慢病价值医疗产业探索

伴随人口老龄化，慢性非传染疾病（慢病）负担日益加重，已成为中国的头号健康威胁。同时，慢病导致的卫生费用激增、健康收益减少，增加了低价值服务的风险。

辜玉刚表示，四川省人民医院通过以人为中心，以医疗质量为中心，建立慢病价值医疗产业体系；尊重生命，敬畏生命，秉承全民健康的理念，建设以人为中心、以医疗质量为中心的双中心整合式医疗体系；以健康、经济、社会的协调发展理论为支撑，实施集团发展、全域发展、科技发展三大发展战略；在卫生健康领域，开创中国慢病领域新的医疗产业时代。

医院通过推出不同的医疗产品组合，吸引不同的目标客户群；通过医疗产业的发展直接促进大健康相关产业的发展；通过优质的医疗资源吸引优质的客户群，增加产业活力。慢病产业链以鲜明的主题概念和覆盖全生命周期的健康服务模式，将成为真正意义上的省级名片，为下一步四川省培育和发展以医疗带动区域发展战略的实施作出积极的探索。

王志霆：威科集团——中国医疗卫生事业的伙伴

王志霆表示，不必要的诊疗差异，不仅影响着患者的诊疗结局与诊疗体验，也影响着整体的诊疗质量与医疗成本。2015年美国医疗保险和医疗补助服务中心的数据统计发现，严重的诊疗差异化使得医疗质量降低的同时，医疗成本及费用却在不断上涨。对全球医疗卫生这个整体而言，解决诊疗差异化也就是在直面医疗质量如何提升的这个巨大的挑战。

面对当前种种挑战，威科医疗以循证医学为基础的临床决策支持资源——UpToDate临床顾问，针对临床医生在实际诊疗中可能遇到的问题，招募了世界级权威的专家，基于现有高质量证据，结合临床经验，来解答并撰写相应专题，同时不断追踪医学新进展，对内容进行实时更新，确保推荐意见的时效性。据2012年哈佛大学进行的一项研究表明，医院的医疗质量和使用UpToDate的时间呈正相关，使用UpToDate时间越长的医院，医疗服务质量越高。临床医生参考UpToDate中高质量的推荐意见进行更佳的诊疗决策，能有效缩短患者住院时间，降低患者死亡率，进而提升医疗质量。同时，研究发现，UpToDate对质量的提升并不仅仅限于基础资源丰富的大型教学医院，对中小型非教学医院的改善效果更加明显。

威科医疗UpToDate从2012年开始邀请国内三甲医院的临床专家进行内容的汉化翻译，目前90%的内容已提供中英文双语版，供医护人员选择阅读。此外，UpToDate也在逐步走进中国基层医疗机构，让更多基层医务人员能够更有信心地去应对常见疾病，去进行科普宣教，逐步提升基层的医疗质量。

丁晶宏：医疗质量管理体系的构建与落实

首先，丁晶宏指出中日友好医院在质量管理中存在的问题，如“年轻，缺乏规范、稳固的体系。‘纵向不通，横向不联’。非经典教学医院，缺少‘熏陶’，‘跑冒滴漏’严重”等。

为此，中日友好医院通过七大措施来改善医疗质量管理。一是完善质量管理体系。借鉴评审对质量管理体系建设的核心要求，构建“以个人（岗位）为基础，以科室为核心”的质量体系，综合国家、北京地区、医院质量管理要求，设定考核指标。二是打牢科室质控基础：规范科室质量与安全团队手册。所有科室根据质量管理要求，按月、季、半年、年度，做好相关工作并记录。三是建强质量管理队伍，定期对全院各临床医技科室质管员进行培训。四是遵循质量评价要求，进行自评自建、检查督导、持续改进，每月召开质量联席会议，反馈问题，提出对策，持续改进。五是全员落实PDCA。找到病因，找到最佳治疗方案，并验证其疗效。六是探索有效工作方法。全员参与——培训到“田间地头”,全员覆盖；用数据说话——到科室、到病种、到手术、到人。七是纳入绩效考核体系。

通过七大措施，医院在质量管理方面取得了长足发展，如患者满意度及推荐率持续上升。2018年北京地区13家三甲医院，平均住院日横比，医院下降幅度排名第一。

陆晨：跨越医疗质量与患者安全的鸿沟

对于医疗质量，陆晨认为，“医疗质控，就像高台跳水，动作越标准、越简单，越容易质控”。在现行医疗质控体系（多采用抽样的方法）进行质控，能够质控出某单位/某医院最好的医生（5%）、最优秀的病例（5%），也能质控出最容易出错的医生（5%）、最不规范的病例（5%） 但是剩下的两个90%（绝大多数）应该如何质控与提升？

而在医疗质量管理中，患者安全则是核心问题。陆晨认为，如果患者和医者安全是天，医疗质量就是道，当天不变时，道是不变的。目前影响患者安全有三大因素，分别是技术性因素：受科技水平的限制和制约，患者在就诊过程中有可能受到不安全或侵害的风险；管理或系统性因素：由于管理因素或系统因素导致患者在诊疗过程中受到伤害或侵袭的风险；心理性因素：在诊疗过程中，由于医患双方心理因素导致的伤害或不安全因素。

陆晨最后表示，提升医疗质量，难；保障医者安全，更难；以提升医疗质量保障患者安全的实践，才刚开始……

祝益民：医院全面质量管理——从制度建立到体系探索

祝益民认为，质量是永恒的发展主题，质量体系运行是通过建立、实施和运行质量管理体系；管理评审、内审、顾客满意度、不合格控制及测量分析与改进、纠正、预防措施等过程，达到持续改进，以PDCA循环为指导不断改进的过程，从而实现质量方针和质量目标并细化。而精细化管理则是通过复杂问题简单化，简单问题程序化，程序问题信息化，信息问题格式化。

湖南省人民医院形成全面质量管理体系（TCC-TQM）。一是通过构建内部培训体系，对全体在职在岗员工通过各种方式、手段使其在知识、技能、态度等诸方面有所改进，达到预期标准的过程。二是为了保证医院运营过程中的经济性、效率性和效果性而在单位内部采取自我调整、约束、规划、评价和控制的一系列方法、手段与措施的总称。三是由医院组织进行，审核的对象是医院的管理体系，验证组织的管理体系是否持续满足规定的要求且正常运行。

论坛最后还举行了UpToDate临床顾问循证思维实践案例大赛的颁奖仪式。

随着医改工作的逐步深入，医院提高管理效率，控制安全管理质量，越来越成为医院得以生存和发展的生命，重视医院质量管理是大势所趋。质量的提高没有边界，没有终点，质量的提高永远在路上。