软管囊肿塞在颌骨囊肿开窗减压术中的应用

林川，徐波，韩波，代天国，程进强

1.攀枝花市中心医院口腔科，四川 攀枝花 617067；2.四川大学华西口腔医学院头颈肿瘤外科，四川 成都 610041

牙源性颌骨囊肿是口腔颌面部良性病变，具有无症状、无自限性、缓慢长大的特点。患者因颌骨明显膨隆、影响面部外形、牙齿松动移位、咬合关系紊乱而就诊时，病变累及范围往往较大，骨皮质已严重吸收变形。目前认为颌骨囊肿开窗减压术是既能保存颌骨形态与功能，又能有效控制并发症的治疗方法，常需制作囊肿塞维持开窗口通畅直至囊腔消失[1-2]。本文介绍的软管囊肿塞制作简便，既有硬质的上部结构，能维持开窗口通畅、阻挡食物、恢复部分咀嚼功能，也有较软的凸起部分，可以随囊腔缩小调改形状，经应用于颌骨囊肿开窗减压术后能很好地维持囊腔开口通畅，促进骨腔愈合，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2019年2月因“下颌骨肿物”在攀枝花市中心医院口腔科就诊的患者7例，其中男性4例，女性3例；年龄19～48岁，中位年龄32岁。患者就诊时颌面外观不对称，患侧肿胀，有5例患者伴有肿痛、皮温高等症状，其中有3例为下颌骨囊肿开窗术后引流不畅继发感染。CT检查示下颌骨病灶区膨隆，囊性透射影，骨皮质连续性被破坏。

1.2 软管囊肿塞的设计与制作

1.2.1 手术前准备，多专科会诊制订治疗方案首先完成患者术前常规检查，排除手术禁忌。术前口内专科、修复专科及正畸专科会诊，合理设计手术方案：术前行洁治术，并对预期可保留的牙齿行根管治疗；综合评估后设计手术入路、开口大小、受累牙以及颌骨骨质间隔处理策略，选择合适的引流方法；术前谈话，使用宣教资料结合三维重建模型，使患者可以更加清晰直观地了解手术的细节、效果和潜在风险，理解颌骨囊肿开窗术后口腔护理、长期复诊的意义和重要性，接受颌骨囊肿术前术后需要多学科诊治；准备口腔冲洗装置，嘱患者尽早掌握囊腔冲洗的护理技术。

1.2.2 根据术前设计，精准实施手术 全麻或局麻下严格按照无菌操作规程准备手术。首选拔除病变区松动2°以上牙齿，扩大拔牙窝，形成引流通道；无需要拔除病灶牙时，在颌骨突起最薄弱部位翻瓣[3]，去除表面残留骨壁，形成开窗口。刮取开窗口周边部分囊壁，送病检。囊腔冲洗，对多房型囊肿，尽量去除骨质间隔使囊腔与开窗口相通。开窗口扩大到至少1 cm×2 cm，袋成形缝合开窗口周围黏膜[4]。予碘仿纱条填塞。

1.2.3 制作软管囊肿塞，口腔卫生宣教 术后1～2周，患者张口度3指以上，取出部分碘仿纱条，制取藻酸盐印模，印模材料进入囊腔0.5～1 cm。灌制石膏模型。采用0.8～0.9 mm不锈钢丝弯制固位臂，树脂基托材料制作囊肿塞上部硬质部分。调磨囊肿塞突起部分，使其能顺利进入囊腔。口内试戴，调。用金刚砂车针在囊肿塞突起部分打两个孔，使用0.2～0.3 mm不锈钢丝固定引流管、输液软管或采血软管，宽度略小于囊腔开口，伸入囊腔但不抵骨壁，如图1所示。告知并要求患者掌握囊肿塞软管更换方法，嘱患者7 d更换。嘱患者每日餐后自行囊腔有效冲洗。

1.3 疗效评估 术后定期采集面相、口内相，观察患者面部外形、颌骨形状是否对称；观察患者咬合关系及受累牙位置变化情况；检查病变有无复发、感染；检查引流是否通畅。术后复查行颌面部CT扫描三维重建，检查骨腔愈合情况。

2 结果

所有病例随访3～20个月，囊腔开窗口面积逐渐减小但仍保持通畅，囊腔逐渐缩小，囊肿塞软质部分逐渐更换减短，如图2所示；术后颌面部CT扫描三维重建显示：骨皮质连续性恢复，骨缺损面积、体积均缩小，骨腔周边密度增高，均有新骨形成，如图3所示。

图1 软管囊肿塞剖面示意图

图2 术后复查口内相和调改囊肿塞

图3 术后复查颌面部CT三维重建

3 讨论

颌骨囊肿根据组织来源和发病部位分为牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿，其中牙源性颌骨囊肿约占90%。牙源性颌骨囊肿的发生来源于上皮增殖、组织团块中央液化囊性变。颌骨囊肿发展增大机制的代表性观点有压电效应学说(压力增大，正电荷诱导破骨细胞促进骨吸收)、机械学说(挤压力造成骨吸收)、流体力学学说(囊腔内渗透压、流体静压增高使骨壁受压膨胀性生长)、囊壁上皮增生直接挤压颌骨学说、囊内容物学说(囊内物质如前列腺素、IL-1、脂类、酶类等参与骨壁吸收)、厌氧菌感染学说[3]。影像学检查表现为单房或多房密度减低区，骨皮质连续性可有中断。颌骨囊肿常采用手术治疗。较小囊肿常采用刮除术、类拔牙创愈合形式。对于大型颌骨囊肿，临床医生倾向于保守治疗方式[5]，多采用开窗减压术，排出囊液，释放囊内压力[6]、中断囊肿膨胀性生长，减少厌氧菌致感染，囊壁纤维结缔组织呈向心性收缩，诱导修复性新骨形成，使囊腔缩小，囊壁上皮类口腔黏膜上皮改变。术后需要长期维持开窗口通畅，使囊液持续引流，采用方法有碘仿纱条填塞[7]，制作囊肿塞等。

口腔修复医生常规制作义齿基托树脂囊肿塞时常遇到以下困难：囊肿开窗术后1～2周制取印模时患者张口受限，术区疼痛，不能配合制取印模；囊腔内不规则倒凹大，有印模材料落入囊腔或取模不全的问题；囊腔开窗口创缘变化快，短期即明显缩小，留给技师制作囊肿塞的时间极短；试戴阶段，需要医生有丰富经验结合患者感受配合寻找压痛点，判断磨除进入倒凹和摩擦开窗口创缘的树脂材料的部位和量；囊腔形状不规则，开窗口走向常与义齿就位道成角度，树脂囊肿塞的硬质突起部分就位困难，需要患者掌握一定的旋转或侧向取戴手法，可能影响患者依从性；随囊腔逐渐缩小，骨壁增厚，硬质囊肿塞的突起部分会压痛囊腔开窗口及腔内黏膜，需要多次调改磨小，增加患者复诊次数。目前关于囊肿塞的设计制作和材料改良的相关研究还很少。本研究对下颌角区及下颌升支区的大型颌骨囊肿，尤其是囊腔造瘘通道与囊肿塞就位道不一致、有转角的病例，制作软管囊肿塞，具有取材便利、可调改、容易更换、不受囊腔及开窗口复杂形态影响、患者依从性好等优点。术后长期复查发现囊腔开窗口面积逐渐缩小，软管囊肿塞的软质突起能维持引流通畅，颌面部CT检查显示囊腔外壁的骨皮质连续，骨腔周围有新骨沉积，囊腔体积明显缩小。

综上所述，大型颌骨囊肿开窗术后制作软管囊肿塞维持开窗口通畅，操作便利，临床效果好，值得推广。