血清胱抑素C预测脑出血患者急性肾损伤及预后的临床价值

池锐彬，邹启明，李超锋，叶铨秋，梁美华，李炬带

南方医科大学附属小榄医院重症医学科，广东 中山 528415

脑出血是ICU病房内最常见的急危重症之一，病情重、进展快，且并发症较多，病死率较高。由于急性期内遭受多种打击和影响因素，重症脑出血患者极易发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，加重病情，增加住院期间肾脏替代治疗需求，影响远期肾脏功能状态[1-4]，并且增加住院时间和病死率。在危重症脑出血急性期，患者尿量和血肌酐受到机体容量状态、液体复苏、甘露醇、造影剂等诸多因素干扰，不利于AKI的早期识别和诊断，影响有效干预措施的及时性。血清胱抑素C(serum cystatin C，sCysC)作为一种新型肾脏损伤标志物，在近年研究中被证实具有较好预测AKI的效能[5-7]。本文旨在研究sCysC水平对危重脑出血患者发生AKI及临床预后的预测效能，探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年9月入住南方医科大学附属小榄医院ICU进行重症监护治疗的自发性脑出血患者129例，其中男性93例，女性36例，年龄2l～79岁。排除住ICU时间不足24 h、慢性肾脏病史、以往肾脏替代治疗、外伤性脑出血、孕妇以及年龄不足18岁等患者。

1.2 研究方法 采用2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》[8]进行AKI诊断和分期，并将KDIGO分期1期定义为轻症AKI，将KDIGO分期2及3期定义为重症AKI。收集研究对象的基础资料、主要临床数据[包括基础疾病、主要治疗措施如肾脏替代治疗(renal replace therapy，RRT)、住院转归]等，追踪随访出院后90 d情况，建立临床数据库。

1.3 检测方法 采集所有患者入ICU时的静脉血进行sCysC和血肌酐(sCr)检测，两者均在全自动生化分析仪上进行检测。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。本文计量资料不符合非正态分布则以中位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。sCysC预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)来评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料和临床结局比较 129例重症脑出血患者中有67例发生AKI(51.9%)，其中41 例(31.8%)为轻症 AKI，26 例(20.2%)为重症 AKI。AKI组与非AKI组在年龄、性别和主要治疗方案等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，但罹患高血压病和糖尿病的患者，其AKI发生率更高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 不同组间AKI患者sCysC水平比较 AKI组患者入ICU时的sCysC和sCr水平明显高于非AKI组，轻症AKI患者sCysC和sCr水平明显高于非AKI组，重症AKI组sCysC和sCr水平亦明显高于非AKI组和轻症AKI组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的一般资料和临床结局比较

表2 不同组间AKI患者sCysC水平比较[M(P25,P75)]

2.3 临床预后情况 sCysC预测AKI和重症AKI的 AUC 分别为 0.871(0.801，0.924)和 0.835(0.759，0.894)，敏感性分别为0.731和0.692，特异性分别为0.887和0.903。本研究队列的住院死亡率为14.0%，ICU期间RRT需求率为5.4%。AKI组住ICU期间RRT需求率明显均高于非AKI组，差异有统计学意义(P＜0.05)；住院死亡率亦高于非AKI组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。sCysC预测ICU期间RRT需求的AUC为0.755(0.671，0.826)，敏感性为0.800，特异性为0.645。sCysC预测住院死亡的AUC为0.646(0.557，0.728)，敏感性为1.000，特异性为0.333。随访发现31例患者发生CKD(24%)，AKI组CKD发生率明显高于非AKI组，差异有统计学意义(P＜0.05)。sCysC预测CKD的AUC为0.888(0.820，0.936)，敏感性为0.774，特异性为0.857，见表3。

表3 sCysC预测临床预后的效能

3 讨论

脑出血急性期病情复杂、危重，病死率高，由于各种急性打击作用、多种病理生理紊乱以及多样化的强化干预手段，极容易发生AKI。尿量和血肌酐由于受到机体容量状态、液体复苏、多种药物(利尿剂、肾毒性药物)等多种因素的影响，不利于AKI的早期诊断和早期干预，从而影响临床预后。本研究发现，sCysC是预测危重脑出血患者发生AKI的早期指标，并对预测临床预后提供一定的预警信息。

本研究中，危重脑出血患者人群AKI的发病率为51.9%，明显高于以往报道的颅脑损伤患者AKI发病率[9-11]。其原因考虑如下：自发性脑出血患者年龄较高，存在不同程度的心肺疾病、高血压病、糖尿病等基础疾病，其肾功能代偿和储备差，在急性打击时容易发生肾功能损害。而颅脑创伤多发生于年轻人，自身基础疾病少，具有较好的肾脏代偿能力。以往AKI发病的研究多聚焦于急性打击因素，或许在未来的大数据研究中，有必要对急性疾病分型、打击程度、自身年龄状况、基础疾病以及脏器功能负担等多种因素进行深度剖析探讨。

CysC作为近年来发现的新型肾脏生物标志物，在体内多种组织中表达，并且恒速释放入血，可自由通过肾小球滤过膜，被近曲小管上皮几乎全部吸收后分解排出体外[7]。研究显示：与sCr相比，CysC是反映肾小球滤过率更敏感、更精确的生物标志物，而且其稳定性好，影响因素少[5-6，12]。由于CysC的检测方法简便、快速、稳定[13-14]，非常适合于作为临床快速诊断指标。在本研究中，不同严重度AKI患者sCysC水平具有显著差异，重症AKI组sCysC水平明显高于非AKI组和轻症AKI组，提示了sCysC上升水平与肾损伤严重程度相关。进一步的ROC曲线分析发现：sCysC预测AKI和重症AKI的AUC分别达到了0.871和0.835，具有较好的预测效能，且特异性较高，这与以往重症人群的研究结果一致[5-6，15]。

临床预后方面，AKI密切相关的预后指标包括RRT情况、住院死亡率以及远期肾脏情况。本研究中，住ICU期间RRT需求率为5.4%，AKI组RRT需求率明显均高于非AKI组，进一步的ROC曲线分析显示：sCysC预测RRT的AUC为0.755(0.671，0.826)，敏感性为0.800，特异性为0.645，说明sCysC具有一定的预测RRT的效能，与以往相关研究结果[16]相符。但是，sCysC预测住院死亡的AUC仅为0.646，预测效能较差，这说明sCysC预测脑出血患者住院死亡的能力有限。究其主要原因考虑到危重脑出血患者住院死亡率受到诸多因素的影响，如脑出血量、脑水肿、脑疝、缺氧、循环衰竭、肾衰竭等多个脏器损害因素，而sCysC作为反映肾损伤的标志物，对肾脏替代治疗具有一定的预测效能，但并不能反映其他脏器损害和脑出血死亡病程，这或许就是sCysC预测肾脏替代治疗效能较好，而预测住院死亡的效能较差的主要原因。ROYAKKERS等[17]和BAGSHAW等[13]的研究也证实了sCysC对住院死亡的预测能力十分有限。此外，本研究发现脑出血AKI组患者后续CKD发生率高达44.8%，这将给患者和社会带来严重的经济负担和医疗负担，影响患者的生活质量。因此，更早预测、更早干预和更佳措施将成为减少CKD发生的关键环节。令人欣喜的是，sCysC预测CKD的AUC达到了0.888(0.820，0.936)，具有较理想的预测效能，这将有助于临床决策者在危重脑出血患者急性期，对肾脏损害的严重度做出早期预警，尽早启动肾脏保护策略及RRT管理，避免或减少CKD的发生，从而改善预后。

综上所述，sCysC可以作为危重脑出血患者发生AKI的早期诊断指标，并且在临床预后方面提供一定的预测信息，对于AKI的早期诊断和预后预测方面具有一定的临床价值，为AKI预测和防治策略预后提供可靠的诊断方法。