头低足高位对慢性硬膜下血肿术后脑组织复张的影响

朱国华 李彦东 更·党木仁加甫

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指头部外伤3周后逐渐开始出现的临床症状，约占颅内血肿的10%，好发于老年人，平均发病年龄63岁[1,2]。随着我国老龄化进程加快，长期服用华法林等抗凝血药物的人群增多，CSDH发病率也正在逐步升高[3]。CSDH多引起颅内压增高症状或一侧肢体无力等压迫症状，目前多采用钻孔引流术治疗，多数患者预后良好。部分患者尤其是高龄患者，脑萎缩严重或脑组织复张困难，术后CT常提示不同程度的血肿残留、硬膜下积液或积气，甚至部分患者血肿复发[4]。CSDH钻孔引流术后常采取头低足高体位，但这一问题常常会被忽略，且头低足高位的角度尚无统一共识。本研究通过总结178例CSDH患者的临床资料，探讨术后患者头低足高位卧床对CSDH术后脑组织复张的影响，寻找CSDH钻孔引流术后的最佳体位，以期降低CSDH患者复发率，提高患者生活质量。

资料与方法

一、一般资料

选取新疆医科大学第一附属医院神经外科中心自2012年6月至2015年12月收治的178例CSDH患者，所有患者术后均给予预防癫痫等补液治疗，根据不同体位将患者分为3组。对照组：术后采取平卧位；治疗1组：术后采取头低足高位，足高约15°；治疗2组：术后采取头低足高位，足高约30°。对照组54例，其中男性39例，女性15例；年龄范围61～83岁，年龄（66.5±5.9）岁；平均血肿最大厚度（17.5±0.7）mm。采用Markwalder CSDH神经功能障碍分级法分级，其中Ⅰ级32例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例，无0、Ⅳ级患者。治疗1组61例，其中男性43例，女性18例；年龄范围64～80岁，年龄（64.2±4.3）岁；平均血肿最大厚度（16.4±0.9）mm。Markwalder分级，其中Ⅰ级35例，Ⅱ级24例，Ⅲ级2例，无0、Ⅳ级患者。治疗2组63例，其中男性37例，女性26例；年龄范围59～78岁，年龄（66.4±5.4）岁；平均血肿最大厚度（19.5±0.5）mm。Markwalder分级，其中Ⅰ级30例，Ⅱ级22例，Ⅲ级11例，无0、Ⅳ级患者。3组患者的年龄、性别、Markwalder CSDH神经功能障碍分级、血肿部位、术前血肿最大厚度等差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、手术方法

所有患者均在全麻/局麻下行CSDH钻孔引流术，患者采取仰卧位，头偏向于健侧，根据术前头颅CT检查确定血肿最厚处，切口长约3.0 cm。开头皮全层后使用乳突撑开器撑开。颅骨钻孔，电凝硬脑膜并“+”字切开，见“酱油色”液体流出或涌出，明胶或棉片封堵减缓血肿流出速度，硬膜下血肿腔内置入引流管，用温生理盐水反复冲洗，并调整引流管方向，着重冲洗血肿较多的部位，冲洗相对清凉后，血肿腔内留置引流管，缝合头皮各层，纱布包扎固定。

三、术后治疗

所有患者给予抗癫痫等常规补液治疗，鼓励患者多饮水、吹气球。对照组：术后患者取仰卧位，头微偏向于患侧；治疗1组：术后患者取仰卧，头低足高位，足高约15°，头微偏向于患侧；治疗2组：术后患者取仰卧，头低足高位，足高约30°，头微偏向于患侧。根据引流情况术后2～3 d拔除引流管，术后1周左右出院；术后短期内复发的患者，再次行钻孔引流术，好转后出院。

四、观察指标

术后拔除引流管前、术后1个月常规复查头颅CT。根据术后头颅CT测量残余血肿腔的最大厚度（H），术后脑组织复张的程度采用Markwalder CSDH神经功能障碍分级法分为4级（Ⅰ级：H≤0.5 cm，Ⅱ级：0.5 cm＜H≤1.0 cm，Ⅲ级：1.0 cm＜H≤1.5 cm，Ⅳ级：H＞1.5 cm）。比较3组患者术后拔除引流管前、术后1个月的脑组织复张程度的差异。随访6个月～6年，比较3组患者的血肿复发率。

五、统计学分析

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，3种体位对CSDH患者脑组织复张程度以率（%）表示，组间比较采用秩和检验，2组患者钻孔引流术后血肿复发率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、3组患者拔除引流管前的脑组织复张程度比较

拔除引流管前，3组患者脑组织复张程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗1组与治疗2组患者的脑组织复张程度大于对照组。治疗1组和治疗2组患者脑组织复张程度比较，差异无统计学意义（Z=-0.095，P=0.924）。详细信息见表1。

二、3组患者术后1个月的脑组织复张程度比较

本组178例患者中7例在术后1个月内复发，其中对照组5例、治疗2组2例，分析脑组织复张程度时剔除复发患者，3组患者术后1个月的脑组织复张程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 3组患者拔除引流管前的脑组织复张程度比较[例（%）]

表2 3组患者术后1个月的脑组织复张程度比较[例（%）]

三、3组患者随访期间的血肿复发率比较

随访6个月至6年，对照组治愈或好转患者48例，复发6例，血肿复发率11.1%。治疗1组和治疗2组治愈或好转121例，复发3例，血肿复发率2.4%。治疗组血肿复发率明显小于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.248，P=0.039）。

讨 论

CSDH是指位于硬脑膜与蛛网膜之间陈旧性的液体性血肿，常见头部外伤后硬脑膜下桥静脉破裂出血，血肿不断增大，逐渐压迫大脑皮层，出现相应的临床表现，如头痛、恶心、呕吐、肢体无力、意识障碍等，一般在外伤后1～3个月发病[5-7]。钻孔引流术是目前神经外科公认的CSDH首选治疗方法，衍生出包括微钻孔、单孔钻、双骨孔等不同的钻孔引流方法，此类方法能即刻释放出血肿，手术操作简单、风险较低、创伤小、疗效良好[8]。部分患者会出现血肿复发，文献报道术后复发率高达2.3%～37%，尤其是高龄患者更容易出现血肿复发[9-11]。林晓宁等[12]研究认为年龄≥70岁是CSDH术后复发的独立危险因素。因此，如何降低CSDH患者术后的复发率仍是神经外科医师面临的重要问题。本研究通过对比患者不同术后体位对CSDH患者脑组织复张程度以及血肿复发率的影响，旨在探寻一种术后复发率低的最佳体位。

CSDH多为老年患者，脑组织萎缩，再加上长时间脑组织受压导致的病理性萎缩，多种因素叠加使脑组织复张变得更加困难，以致于钻孔引流术后仍有血肿、积液、积气残腔，甚至出现血肿多次复发[13]。生理性和病理性脑萎缩是CSDH术后血肿复发的根本原因，而钻孔引流术后脑组织不能复张而导致的硬膜下死腔残留是血肿复发的直接原因。因此术后促进脑组织复位，有效减少死腔残留，可降低血肿复发率。CSDH钻孔引流术后应采取头低足高体位，是神经外科的常识问题，但如今很多年轻神经外科医师逐渐忽视术后头低足高体位的重要性，且关于头低足高体位重要性的文献报道很少，甚至部分论著并未提及术后体位。本研究对比不同术后体位对CSDH患者脑组织复张程度的影响，结果显示拔除引流管前，术后采取头低足高体位患者脑组织复张程度明显好于术后采取平卧位患者，这可能是因为头低足高位有利于脑组织灌注，并能减缓血液回流，脑内含血量增加，促进脑组织膨胀复位。但是治疗1组（足高约15°）和治疗2组（足高约30°）患者脑组织复张程度比较差异无统计学意义，说明适当地抬高下肢可增加脑组织灌注，促进脑复张，但增加下肢抬高的高度并不能增加脑组织复张。术后1个月时，3组患者的脑组织复张程度比较差异无统计学意义，究其原因可能为术后1个月患者基本能正常活动，卧床头低足高体位时间短，说明头低足高位只适用于术后短期恢复。术后随访6个月至6年，治疗组患者术后血肿复发率明显低于对照组，差异有统计学意义。术后头低足高体位能够降低CSDH钻孔引流术后血肿复发的可能机制为：患者行钻孔引流术后仍有部分血肿残留，头低足高位有利于脑组织复张，排除残留血肿，高纤维蛋白溶解活性的血性液体减少，血肿腔恢复正常凝血机制，防治继续渗血[7]。脑组织复张满意，血肿残腔减小，硬脑膜下桥静脉张力减小，可减少桥静脉再次撕裂出血的发生。钻孔引流术后血肿复发多出现在术后1个月内，主要因为血肿残腔存在，剩余空间大，为新生血管破裂出血、血肿膜渗血创造了条件，且对出血点压迫作用明显减弱。头低足高位可早期促进脑组织复张，减小血肿残腔。

除了采用头低足高位可促进脑组织复张外，梁亚明和方凯[14]研究发现，泼尼松口服治疗能有效促进CSDH钻孔引流术后脑复张，取得较好的治疗效果，提高患者的生活质量。段军伟等[15]认为，钻孔引流术可解除脑组织的外部压力，早期进行规范的高压氧治疗，能够促进脑组织复张，提高治疗效果。

综上所述，对于有临床表现的CSDH患者，应该积极行钻孔引流术，术后叮嘱患者保持头低足高体位，可促进脑组织复位，有效减少血肿复发率，降低再手术率。CSDH钻孔引流术后采用头低足高体位需引起神经外科医生的重视。