不同血压控制水平对少量高血压脑出血患者再出血及预后的影响

刘皇勇 许民辉

高血压脑出血是神经系统常见病、多发病，其发病迅速、病情危重、死亡率较高。少量高血压脑出血（＜30 mL）的最大风险在于早期再出血，会导致病情急剧加重甚至死亡，通常以药物治疗为主，治疗原则为预防再出血，其关键措施之一为控制血压。然而目前对于少量高血压脑出血（＜30 mL）患者的血压控制在什么范围尚无统一标准，过高的血压可能导致再出血，过低的血压又会引起脑灌注压降低，影响预后，给临床工作者带来了困难[1]。本研究主要分析血压控制水平对少量高血压脑出血（＜30 mL）患者再出血风险及预后的影响，以期规范少量高血压脑出血的血压控制范围，满足国家对卒中中心建设的需要。

资料与方法

一、一般资料

收集重庆市梁平区人民医院神经外科自2015年7月至2018年7月收治的245例高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合中国脑出血诊治指南（2014）诊断标准[1]；（2）高血压脑出血，血肿量＜30 mL，症状距第一次CT扫描时间≤6 h；（3）出血位于大脑半球；（4）年龄40～80岁。排除标准：（1）血管畸形、动脉瘤等脑血管异常，外伤所致出血和脑淀粉样变性；（2）凝血功能障碍、血友病等血液系统疾病；（3）小脑半球出血及血肿破入脑室者；（4）长期应用阿司匹林等抗血小板聚集或者抗凝药物的病史等。

将符合纳入标准的患者入院血压控制后以单双日随机分为2组，对照组120例，血压控制在140/80～160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中男性58例，女性62例，年龄范围40～76岁，年龄（65.4±6.2）岁；基底节区出血88例，丘脑出血22例，脑叶出血10例；左侧59例，右侧61例。试验组125例，血压控制在＜140/80 mmHg，其中男性61例，女性64例，年龄范围41～80岁，年龄（68.3±4.5）岁；基底节区出血85例，丘脑出血29例，脑叶出血11例；其中左侧63例，右侧62例。

二、方法

入院后2组患者均按照高血压脑出血治疗原则进行内科治疗，入院后急性期使用静脉微量泵泵入尼卡地平注射液或者乌拉地尔注射液降血压，待血压平稳之后逐渐口服厄贝沙坦及硝苯地平缓释片为主，尼卡地平或者乌拉地尔微量泵泵入为辅，各组均采用心电监护仪监测惯用侧上肢血压、同时使用闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）颅内压监测仪监测颅内压。对照组血压控制在140/80～160/100 mmHg，试验组控制在＜140/80 mmHg[2]。当颅内压增高[颅内压≥200 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）]时，开始使用20%甘露醇静脉滴注，脱水降颅内压，甘露醇剂量为125 mL，频次为2～4次/d；当颅内压下降到正常范围内（颅内压＜180 mmH2O），停止使用甘露醇。止血、营养神经、后期康复等其余治疗方法相同。入院后前6 h每小时测血压1次，6～72 h间每2 h测血压1次，测血压的同时监测颅内压。入院后6、24、72 h复查头颅CT。如期间有病情变化，随时复查头颅CT，出血量超过30 mL，改为手术治疗。

三、观察指标

（1）比较2组患者的一般资料；（2）比较2组患者不同血压控制后再出血发生率。出血量以多田公式计算：V=1/6π×a（长径）×b（宽径）×m（层厚）×c（层数）；再出血以Kazui等[3]采用的V2-V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4（V1、V2为两次脑CT血肿体积）为标准；时间以复查头颅CT提示再出血的时间与发病时间的间隔，不超过72 h[4]；（3）通过对血压及颅内压的监测，比较2组患者控制血压后的脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）[5]；（4）随访2组患者发病后3、10、30 d和6个月的临床神经功能缺损评分（clinical neurological functional deficit score，FD）和患者总的生活能力状态（barthel index，BI）指数[6]；（5）对2组患者发病后半年行GOS评分评价预后。

四、统计学分析

采用SPSS12.0软件进行统计学分析，2组患者的年龄、入院时首次CT出血量、FD及BD等计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；性别、入院时血压、入院时GCS评分等计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、2组患者的一般资料比较

2组患者的年龄、性别、入院时首次CT出血量血压、GCS评分、出血在CT上表现的形状、密度及出血部位等比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

二、2组患者的再出血率、脑灌注压比较

试验组的再出率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者的血压控制范围内的脑灌注压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详细信息见表2。

表2 2组患者的再出血率、脑灌注压比较[例(%)]

三、2组患者的预后比较

发病后随访2组患者3、10、30 d、6个月的FD评分和BI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 2组患者的临床神经功能缺损评分和总生活能力状态评分比较

四、2组再出血患者的预后情况

发病后半年对再出血患者随访发现，2组患者均恢复良好。试验组患者再出血2例，其中1例恢复良好，1例中度残疾；对照组患者再出血9例，其中1例恢复良好，3例中度残疾，3例重度残疾，1例植物状态，1例死亡。

讨 论

高血压脑出血占全部脑卒中15%，其发病的主要原因是脑动脉粥样硬化，动脉壁弹性降低，当患者血压长期处于较高水平，或者瞬间突然升高时，容易使血管壁薄弱处破裂出血而形成脑出血。有文献报道脑出血后再出血几率可达70%以上[7,8]。多数学者认为除了与血管情况有关外，还与血压控制、出血形状、密度、部位、是否有饮酒和口服抗凝剂，以及症状距CT扫描时间等因素有关[9,10]。再出血一般发生在6 h内，少数发生在6～24 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大。早期再出血，往往导致脑组织损伤加重，而且出血后血肿量增加明显，最终导致患者出现脑疝、甚至死亡，因此再出血通常被看作是预后不良的重要指标。而早期血压的有效控制及控制方式被认为是控制高血压脑出血后再出血关键步骤[11]。目前根据血压管理——澳大利亚指南2016，对高血压脑出血后将血压控制在160 mmHg以下是安全可行的[12]。2007年欧洲指南指出当收缩压＞180 mmHg时，如果没有明显颅内高压，则目标血压控制在160/100 mmHg。而对于已经破裂出血的高血压脑出血患者，一方面血压太高可能会增高破裂小动脉和微动脉继续出血的风险，另一方面，过度降压治疗又可能会降低脑灌注压，加重脑损伤，影响预后。因此，血压控制的强度、时机和疗程成为研究的重点[13,14]。而少量高血压脑出血（＜30 mL）由于本身出血量少，颅内压不高，不需要过高的代偿性血压来增加脑血流量，患者血压控制在什么范围内对患者的再出血及预后最好，目前尚无统一标准[15]。本研究主要通过将血压降至正常值（140/80 mmHg）以下，与原本血压控制在140/80～160/100 mmHg的少量高血压脑出血（＜30 mL）患者的再出血风险及预后作对比，以期进一步明确少量高血压脑出血患者血压控制的目标值，对以后的血压控制水平起到一定的指导作用。

本研究中，试验组血压控制在140/80 mmHg以下，对照组血压控制在140/80～160/100 mmHg，考虑到其他可能因素对患者发生再出血的影响，先对2组患者的年龄、性别、出血部位、首次出血量、血肿密度、血肿形状等因素进行比较，结果发现差异均无统计学意义。排除这些因素后比较不同血压下再出血的概率，结果显示，试验组再出血发生率显著低于对照组，说明在试验组的血压控制下，再出血发生的概率明显下降，从而改善了因再出血而导致患者病情加重的情况。血压降低可能会导致脑灌注压不足，影响患者预后，因此本研究对2组患者的颅内压监测换算出的脑灌注压比较，发现差异无统计学意义，说明2组不同的血压控制水平并不会造成明显的脑灌注压改变，可能是因为少量脑出血急性期血压增高并不单纯是因为代偿引起的，而且实际病例监测中发现，在降低血压的同时即使没有使用相应的脱水剂药物降颅内压，也可以维持有效的灌注压。研究还发现，2组患者3、10、30 d、6个月预后恢复比较，差异无统计学意义，说明在少量高血压脑出血（＜30 mL）下，将血压控制在正常水平以下，并不会影响患者预后；2组再出血患者的预后对比发现，试验组再出血患者预后较对照组明显改善。可能是因为血压适当降低之后，虽然有再次出血，但再出血患者的出血量会减少、出血速度会变慢，从而为及时发现病情变化、及时处理、及时手术等后续治疗措施降低困难，改善患者预后。

本研究尚存在不足：（1）目前颅内压监测金标准仍是有创颅内压监测，考虑到少量脑出血患者绝大部分不需要手术以及有创监测会带来的出血、感染等风险，本文使用FVEP颅内压监测仪监测颅内压，可能存在一定误差；（2）样本量偏小，虽然试验组再出血患者预后明显改善，但整体上预后无差异，后期随着样本量的增加，再出血患者预后进对比，改善会更加明显。

综上所述，对少量高血压脑出血（＜30 mL）患者，早期将血压控制在正常范围内，可以明显降低再出血的风险，减少脑灌注压波动，改善再出血患者的预后，是一种安全有效的控制方案，值得推广。