耳前区域性连续整块切除术治疗儿童感染性耳前瘘管

姚丹勉，李创伟，蔡文伟

汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）耳鼻咽喉头颈外科，广东 汕头 515031

先天性耳前瘘管是儿童最常见的先天性外耳畸形，通常在体格检查中发现耳轮脚前方小瘘口，超过50%的先天性耳前瘘管患者没有症状，临床无需干预，反复感染者唯一的根治办法是彻底切除瘘管组织[1-2]。传统的耳前瘘管摘除术容易遗留瘘管分支导致手术不彻底，而显微镜下耳前瘘管切除术则因对设备要求高导致无法在基层医院广泛开展[3]。那么，是否存在一种安全简便且复发率低的手术方式？基于对耳前瘘管胚胎发育及解剖学的认识，并借鉴颈淋巴结清扫术的理念，自2014年以来，我院开展耳前区域性连续整块切除术治疗感染性耳前瘘管，取得良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集汕头市中心医院耳鼻咽喉头颈外科2014年4月～2017年12月收治的16例儿童感染性耳前瘘管患者为研究对象。其中男7例，女9例；年龄最小3岁，最大18岁，中位年龄9岁。入院手术前均存在反复感染史，其中局部脓肿切开引流史者6例。所有感染性耳前瘘管住院患儿均在气管内插管全麻下进行手术，由同一位医师完成手术，术前常规检查心电图、胸片、血常规、止凝血功能及肝肾功能。

1.2 手术方法

感染性耳前瘘管脓肿未形成者，完善术前检查后手术。感染性耳前瘘管脓肿形成者，常规局部切开，负压清除脓液后碘仿纱条填塞脓腔，每天换药清理脓腔，同时根据脓液细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素或经验性使用对葡萄球菌、链球菌及变形杆菌等常见致病菌敏感的头孢菌素1周后手术。

耳前梭型切口（脓肿未形成者小梭型切口包饶瘘口并向上延伸至耳廓附着处水平，向下延伸至耳屏前上方；脓肿形成切开引流者梭型切口包饶瘘口及溃烂皮肤），切开皮肤及皮下组织至颞肌筋膜浅层，前界至溃烂皮肤、肉芽疤痕组织前方或发迹处，后界至耳轮脚软骨后缘深面，上界至耳颅交界处，下界至腮腺上缘（保持腮腺包膜完整性），基底为颞肌筋膜浅层，连续整块切除耳前软组织及疤痕瘘管组织。耳轮脚软骨处切除软骨膜或高频电刀低功率烧灼软骨膜。区域性切除后缺损较大者做下方的推行皮瓣修复（图1）。

1.3 术后处理

术后绷带加压包3 d，3 d后解除绷带每天清洁创口；继续使用抗生素1周；10 d拆线。

图1 术中及术后表现

2 结果

16例患儿中脓肿未形成者9例，脓肿形成切开引流者7例，所有患儿均在气管内插管全麻下完成手术，下方推行皮瓣修复1例，所有患儿创口均Ⅰ期愈合。术后未见耳廓畸形、化脓性软骨膜炎、面瘫、腮腺漏等并发症。术后病理提示局部瘘管组织炎症反应。随访时间12～48月，2例患儿术后1月出现耳前红肿，考虑线头反应，局部浸润麻醉下清除线头后症状消退，随访期间未见复发病例。

3 讨论

3.1 先天性耳前瘘管研究现状

先天性耳前瘘管是儿童中最常见的先天性外耳畸形，可以单侧发病亦可以双侧发病[1]。单侧发病者多为散发病例，左右侧发病率无显著差异；双侧发病者具有一定的家族遗传倾向性，属常染色体不完全显性遗传[2]，外显率约85%，Zou等[3]将遗传基因定位于染色体8q11.1-q13.3。流行病学调查显示其发病率在不同种族及地域存在明显差异，欧美国家发病率较低（0.1%～0.9%），黑人及亚洲国家发病率较高（4%～10%）[4]。Soo等[5]统计分析韩国23 533例耳前瘘管患者的病例资料发现单侧发病率约1.3%，双侧发病率约0.3%（左右侧发病率无差异），女性发病率较高。我国目前暂无大样本的流行病学调查资料。

临床上，先天性耳前瘘管通常表现为耳轮脚前方小瘘口，瘘口位置亦可位于耳屏、耳垂或耳甲腔内[6]。超过50%的患者没有症状，无需临床干预。反复感染者通常表现为局部按压可见脓性或豆渣样分泌物自瘘口溢出，味腥臭，部分患者表现为耳前肿胀隆起、局部脓肿形成伴皮肤溃烂缺损；常见致病菌为葡萄球菌、链球菌及变形杆菌[7]。对反复出现感染症状或脓肿形成的患者，手术彻底切除瘘管是唯一的根治性方法。传统的耳前瘘管摘除术借助探针或亚甲蓝染色，容易遗漏瘘管分支导致术后复发率高，因此学者们相继提出各种手术方法以求降低复发率，包括显微镜下耳前瘘管切除术、耳廓上方进路耳前瘘管切除术、双梭型切口耳前瘘管切除术等，但是各种手术方法的复发率仍高达3.7%～42%[8-12]。

3.2 胚胎学及解剖学基础

胚胎第4周出现由外胚层、中胚层及内胚层形成的6对鳃弓。每对鳃弓最终形成肌肉、皮肤及软骨。第一咽囊形成中耳、乳突及咽鼓管。第一鳃裂则形成外耳道，其余鳃裂则退化。第一、第二鳃弓的耳廓原基及第一鳃裂最终发育形成耳廓。在胚胎第6周时，由间叶细胞增殖形成6个丘状小结，其中3个融合与第一鳃弓尾端相连，另外3个融合与第二鳃弓头端相连，在此过程中丘状小结融合不全即形成耳前瘘管。在解剖学上，耳前瘘管在耳前软组织内形成错综复杂的网状结构，上界至耳颅交界处，下界至腮腺上缘，前界至发迹边缘，后界至耳轮软骨膜深面后方，基底至颞肌筋膜浅层。在此范围内，当瘘管堵塞时，局部分泌物堆积使瘘管膨胀呈囊状，最终导致脓肿形成[13-14]。

3.3 手术复发可能因素

Gan等[13]将复发定义为术后1月内持续性局部溢脓或术后1月内再次感染，经抗生素治疗后无法改善者。本组病例中术后2例出现耳前红肿，考虑线头反应，局部浸润麻醉下清除线头后症状消退，随访期间未见复发病例，当然，不排除病例数较少的因素。我们认为以下因素可能导致术后复发：①手术者经验不足，耳前瘘管摘除术在很多医院由年轻医生在门诊完成，由于术者经验有限，导致对疾病认识不足，术中使用亚甲蓝溶液染色瘘管容易因染色剂外溢污染术腔致无法分辨瘘管组织，从而无法彻底切除；②对疾病的胚胎发育及解剖认识不足，术中容易遗漏瘘管分支。耳前瘘管在耳前软组织中形成网状分支结构，上界至耳颅交界处，下界至腮腺上极，前界至发迹边缘，后界至耳轮脚软骨膜深面后方，基底为颞肌筋膜浅层。如此大范围的分支网状结构，如果手术分离瘘管则极易遗漏细小分支导致复发。③耳轮脚软骨处未处理软骨膜。瘘管壁与耳轮脚软骨膜的平均距离为452 μm[14]，在肉眼中根本无法与软骨膜完整分离，因此术中需要切除或高频电刀低功率彻底烧灼软骨膜，甚至切除部分软骨组织，保留软骨膜将导致高复发风险。④术腔缝合后残留死腔。手术切除瘘管组织后局部缺损，缝合时未彻底消灭死腔及术后未进行加压包扎导致局部死腔形成，残留的死腔极易再次感染导致复发。⑤麻醉方式不同。有研究通过对比分析发现局部麻醉手术者复发率明显比全麻下手术高[15]，当然，全麻下手术时患者配合程度高，术者容易更加从容进行手术彻底切除瘘管组织。

3.4 耳前软组织区域性连续整块切除的可行性

借鉴颈淋巴结清扫术连续整块切除的原理及技术，结合耳前瘘管的胚胎学及解剖学特点，连续整块清除耳前软组织治疗感染性耳前瘘管[16-17]。以颞肌筋膜浅层为手术深部层面，前方至溃烂肉芽组织前界或发迹处，下至腮腺上极，上至耳颅交界处，后至耳轮软骨膜深面后方，在此区域内没有重要的神经及血管结构，在确保腮腺包膜及肌肉完整性的前提下，尽量保留颞浅动脉，连续整块清除软组织（包括耳轮软骨膜或部分软骨组织）是安全的，同时可以避免单纯瘘管解剖或亚甲蓝染色时因瘘管阻塞导致残留瘘管分支。手术后形成的缺损可以直接缝合或邻近皮瓣修复[18-19]，局部疤痕并不会明显影响外观的美容性。本组病例中，所有患者的耳前疤痕增生并不明显，家属对外观满意。同时，本组病例中未见复发病例，当然，不排除样本量较少的统计差异。

综上所述，单纯的耳前瘘管摘除术易遗留小瘘管分支，术中使用亚甲蓝染色时易污染术腔导致无法分辨瘘管组织，而显微镜下耳前瘘管切除对设备要求较高，且术者需要具备娴熟的显微镜下手术操作技巧。我们采用的连续整块切除耳前软组织无需术中解剖瘘管组织，没有染色剂污染术腔的担忧，且对手术设备要求简单，只要明确解剖界限即可安全、彻底进行手术，简单安全易操作，适合年轻医生进行手术，适合在基层医院推广。