整脊手法治疗腰椎管狭窄症的疗效研究

曾浩彬 陈茂水

广州中医药大学第二附属医院珠海医院，广东省中医院珠海医院骨伤二科（脊柱科）（广东珠海519015）

随着中国老龄化社会的到来，腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis，LSS）的发病率逐渐上升，针灸、理疗、传统按摩手法等保守治疗的疗效已不能满足患者的需求，但手术创伤打击大，手术费用高，腰椎管狭窄症患者亟需一种更安全有效的保守疗法［1］。近年来发展迅速的整脊手法在治疗腰椎管狭窄症的疗效方面是非常显著的，得到患者的追捧。整脊手法能从整体出发，通过调节气血经络，恢复脊柱生物力学平衡，强调功能锻炼的重要性，从根本上治疗腰椎管狭窄症［2］。但目前对整脊手法治疗腰椎管狭窄症的研究很粗糙［3］，对于运用脊柱矢状位平衡参数去研究其安全性及疗效的报道更是空白。本研究客观规范地评价整脊手法治疗腰椎管狭窄症的安全性、有效性，并探讨其作用机理，为腰椎管狭窄症患者找到一种更安全有效的保守治疗方法，减轻患者的痛苦。笔者现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1-12月期间在广东省中医院珠海医院脊柱科住院的符合纳入标准、排除标准的腰椎管狭窄症患者120例，采用随机分组法将研究对象分为整脊手法治疗组60例，塞来昔布口服对照组60例。治疗组：男32例，女28例，年龄52～60岁，平均（55.23+7.24）岁；对照组：男31例，女29例，年龄52～61岁，平均（55.35+7.21）岁。发病时间最短为6个月，最长为5年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料无明显差异（P＞0.05）。治疗组及对照组研究对象及实施的研究方案均通过广东中医院伦理专业委员会审核。

1.2 诊断标准诊断标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社）中腰椎管狭窄症的诊断依据：（1）有慢性腰痛史，部分患者有外伤史；（2）多发生于40岁以上的体力劳动者；（3）长期反复的腰腿痛和间歇性跛行，腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转，严重者可引起尿频或排尿困难；（4）下肢肌萎缩，腱反射减弱，腰背伸试验阳性；（5）腰椎MRI检查提示腰椎管狭窄，椎管中央矢状径＜13 mm，侧隐窝＜3 mm［4-5］。

1.3 纳入标准纳入标准：（1）符合腰椎管狭窄症的诊断标准；（2）能连续步行距离≥150 m或虽连续步行距离＜150 m但拒绝接受手术治疗者；（3）年龄40～75岁；（4）自愿接受治疗方案；（5）无马尾神经源性大小便功能障碍。

1.4 排除标准（1）年龄＜40岁或＞75岁；（2）进行性根性损害表现；（3）拒绝接受既定治疗方案；（4）马尾神经损伤出现大小便功能障碍；（5）影像检查示腰椎椎弓根狭部裂及明确的神经根骨性卡压；（6）通过影像学检查明确为腰椎管狭窄伴有腰椎滑脱患者；（7）通过影像学检查明确诊断为单纯腰椎间盘突出，且无韧带增生肥厚、关节突增生内聚等；（8）已接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；（9）同时有心脑血管系统、肝、肾、造血系统、内分泌系统严重疾病及癌症患者；（10）严重骨质疏松症患者；（11）对非甾体类药物过敏患者；（12）有消化道出血倾向或有慢性消化道溃疡患者；（13）不签署知情同意书者。

1.5 分组与治疗方法在基础治疗上（两组患者均行电脑中频+中药离子导入、中药热奄包治疗、磁热疗法，每天2次，每次20 min，作为基础治疗），根据研究目的，采用随机分组方法，将60例按相同比例分成如下两组。（1）整脊手法治疗组：每日行整脊手法（弹拨理筋、旋转腰椎法、胸椎端提法）治疗1次，每次30 min。每日行腰大肌功能锻炼2次，每次10 min。（2）塞来昔布口服对照组：每日早餐后口服塞来昔布胶囊（规格：0.2 g/粒，6粒/盒，辉瑞制药有限公司生产），用法用量：口服，0.2 g/次，每日1次。每日行无特定指导的自行腰部功能锻炼2次，每次10 min。

1.6 治疗方法的具体操作规范（1）整脊手法治疗操作规：第一步：行弹拨理筋手法20 min；第二步：行左右侧腰椎旋转手法（图1）；第三步：行胸椎端提手法（图2）；第四步：腰大肌功能锻炼（早晚各10 min）（图3）。腰大肌功能锻炼规程：主要采用腰大肌过伸功能锻炼方法。身体条件允许者采用跨步锻炼，身体情况欠佳不能站立或膝关节有病痛者采用跪立位腰大肌拉伸法进行锻炼。每个动作保持1 min，两侧反复进行，每次锻炼10 min，每天2次。（2）塞来昔布口服对照组治疗规程：第一步：每天早餐后口服塞来昔布胶囊0.2 g，每日1次；第二步：自主行五点式、飞燕式、床上踩单车等腰背肌功能锻炼2次，每次10 min。

图1 腰椎旋转手法Fig.1 Lumbar rotation technique

图2 胸椎端提手法Fig.2 Thoracic vertebra lifting technique

图3 腰大肌弓步锻炼Fig.3 Lunge psoas

1.7 疗效评价参照国际腰痛疾患疗效评定标准（JOA 评分，Japanese Orthopedic Association）评定患者疗效，包括自觉症状9分，临床检查6分，日常生活动作14分，同时计算功能改善率（recover rate，RR），RR=（治疗后 JOA 评分-治疗前 JOA 评分）/（29-治疗前JOA评分）×100%，显效：RR＞60%；有效：RR 25%～60%；无效：RR＜25%。VAS评分标准：1～3分：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛；0分为无痛；10分为剧烈疼痛。治疗前后及随访3、6个月均检查腰椎MRI，在MRI影像学图像上测量治疗前后腰椎中央管矢状径及侧隐窝矢状径，以评估治疗前后腰椎椎管容积变化。本课题聘请两名课题组成员外的脊柱科高年资主治医师作为疗效评价专职人员，每一项评价分值采取两人评判的平均值，以尽量减少评价误差。

1.8 脊柱矢状位参数、腰椎椎管中央矢状径、侧隐窝矢状径测量标准课题所用X光机为Kodak Direct View DR7500，X 光工作站：Carestream GX workstation 2.0。治疗前后分别于脊柱侧位X片上进行测量。脊柱全长片摄影参数：正位KV 78 mA 80，侧位KV 88 mA 160。于脊柱全长侧位片上测量脊柱矢状位参数。腰椎椎管中央矢状径在MRI影像图片上测量，两组患者分别各选取最狭窄的一节段作为测量节段，且两组患者L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1五个测量节段各12例，消除因测量节段不同导致的测量误差。两组患者侧隐窝狭窄同节段选取相对狭窄一侧进行测量，且两组患者L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1五个节段侧隐窝测量各12例，以减少测量误差。

1.9 随访出院后3、6个月所有研究对象均行JOA、VAS评分及测量脊柱矢状位平衡参数以评估临床疗效。治疗前及2周疗程结束后、随访3、6个月均行腰椎MRI检查，在MRI影像学图片上测量治疗前后的腰椎椎管中央矢状径、侧隐窝矢状径。

1.10 统计学方法本课题采用SPSS 24.0软件进行统计分析，两组患者一般临床资料基线比较采取卡方检验分析，组间均值比较采取独立样本t检验分析。

2 结果

2.1 两组的JOA评分比较JOA评分结果提示治疗组与对照组组间治疗前统计学无差异，P＞0.05；但治疗后及随访3、6个月同期两组比较则有统计学意义，P＜0.05。两组JOA评分治疗前与治疗后、随访3个月、随访6个月比较差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组的JOA评分比较Tab.1 Comparison of JOA score among two groups x±s

2.2 两组的VAS评分比较VAS评分结果提示治疗组与对照组组间治疗前统计学无差异，P＞0.05；但治疗后及随访3个月、随访6个月同期两组比较则有统计学意义，P＜0.05。两组VAS评分治疗前与治疗后、随访3个月、随访6个月比较差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组的VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS score among two groups ±s

表2 两组的VAS评分比较Tab.2 Comparison of VAS score among two groups ±s

注：*之间比较P＜0.05，△之间比较P＜0.05，#之间比较P＜0.05

组别治疗组对照组t值P值治疗前7.16±1.31 7.18±1.51 0.51 0.79治疗后5.36±1.44*6.26±1.25*2.46 0.00随访3个月2.26±1.21△4.35±1.68△8.21 0.00随访6个月1.21±1.72#5.24±1.35#12.59 0.00

2.3 两组的脊柱PI、LL参数比较两组患者PI测量组间治疗前、治疗后及随访组内、同期组间比较无统计学意义，P＞0.05；两组患者LL测量治疗前与治疗后、随访3、6个月比较差异均有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 两组的脊柱PI、LL参数比较Tab.3 Comparison of Spinal parameters of PI and LL among two groups ±s

表3 两组的脊柱PI、LL参数比较Tab.3 Comparison of Spinal parameters of PI and LL among two groups ±s

注：*之间比较P＜0.05，#之间比较P＜0.05，△之间比较P＜0.05

组别治疗组PI（°）对照组PI（°）t值P值治疗组LL（°）对照组LL（°）t值P值治疗前55.2±2.12 54.6±2.21 0.52 0.69 30.21±3.25 31.3±4.16 0.79 0.75治疗后54.23±2.41 54.5±2.12 0.61 0.59 46.3±3.52*35.5±2.56*4.64 0.00随访3个月56.31±3.21 55.3±2.31 0.64 0.75 47.3±2.35#33.5±4.15#11.49 0.00随访6个月56.25±3.41 55.23±1.24 0.59 0.73 48.3±1.52△33.4±2.26△15.42 0.00

2.4 腰椎椎管中央矢状径、侧隐窝矢状径比较两组患者腰椎椎管中央矢状径治疗前后及随访3个月、随访6个月比较差异均有统计学意义，P＜0.05；两组患者腰椎侧隐窝矢状径治疗前后及随访3个月、随访6个月比较差异均有统计学意义，P＜0.05。

表4 腰椎椎管中央矢状径、侧隐窝矢状径比较Tab.4 Comparison of sagittal diameter of lumbar spinal canal and sagittal diameter of lateral recess ±s

表4 腰椎椎管中央矢状径、侧隐窝矢状径比较Tab.4 Comparison of sagittal diameter of lumbar spinal canal and sagittal diameter of lateral recess ±s

注：治疗后、随访3及6个月组间比较均P＜0.05

组别治疗组腰椎中央管矢状径（mm）对照组腰椎中央管矢状径（mm）t值P值治疗组腰椎侧隐窝矢状径（mm）对照组腰椎侧隐窝矢状径（mm）t值P值治疗前11.26±0.25 11.28±0.23 0.61 0.79 2.56±0.21 2.42±0.24 0.89 0.89治疗后14.24±0.35 11.32±0.22 5.36 0.00 3.26±0.32 2.51±0.25 5.67 0.00随访3个月14.36±0.12 11.30±0.23 6.24 0.00 3.41±0.33 2.53±0.26 6.55 0.00随访6个月14.32±0.21 11.29±0.22 6.45 0.00 3.58±0.42 2.62±0.39 6.41 0.00

3 讨论

腰椎管狭窄症是腰痛或腰腿痛的常见病因，指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生、肥厚导致椎管或神经根管的矢状径缩短，刺激或压迫神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状［6-7］。随着人类疾病谱的发展，腰椎管狭窄症已是中老年人群中最常见的慢性下腰痛类型。它对患者的生活及工作影响巨大。目前研究认为，源于椎间盘的突出、韧带增生肥厚、小关节增生内聚等病理因素导致相应节段脊髓、神经根受压而引起一系列腰腿痛症状是其致病根源［9-11］。包括药物、理疗、针炙等多种方式的保守治疗手段对改善症状可能起到一定的效果，但长期随访疗效难以确定［12-14］。因此，针对退变性的腰椎管狭窄症患者，如何探索一种合理而经济有效的治疗方案显得尤为迫切了。近年来，整脊专家应用整脊手法治疗腰椎管狭窄症取得可喜成果［15-17］。但是，目前缺乏客观量化的研究数据证明整脊手法的疗效，本课题按照严格的GCP临床试验要求进行实验，运用国际通用的JOA评分、VAS评分进行临床症状量化评估，通过测量腰椎椎管中央矢状径及侧隐窝矢状径评估椎管内容积的变化，并通过测量PI及LL角度的变化评估矢状位平衡。结果证明，两组患者的JOA评分、VAS评分治疗后及随访差异均有统计学意义，整脊手法的短期疗效及远期疗效均比口服塞来昔布对照组优胜，且通过测量腰椎LL角度证明整脊手法具有矫正腰椎生理曲度变直的效果，通过测量腰椎中央管矢状径及侧隐窝矢状径可证明整脊治疗后增加椎管内的容积，减轻脊髓神经受压程度。本研究结果证明，通过手法恢复腰椎的生理曲度、纠正椎体旋转、恢复小关节生物力学平衡而调整脊柱矢状位平衡，使得腰椎管狭窄症患者的椎管中央矢状径及侧隐窝矢状径增长，即腰椎椎管内的容积增加，减轻了脊髓及神经根受压的程度，并通过腰椎规范的腰大肌功能锻炼，强壮了腰椎周围主要肌群的力量，维持腰椎椎管内容积水平，从而达到从根本上治疗腰椎管狭窄症的目的。本研究随机对照研究，与非甾体类抗炎止痛药物的临床一线用药——塞来昔布治疗作对照。非甾体抗炎药（NSAIDs）具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用。其药理作用主要是通过影响花生四烯酸的代谢产物而发挥的。SAIDs能通过乙酰化作用使COX-1和COX-2失活，阻断了花生四烯酸，经环氧化酶催化而产生前列腺素类物质的过程，进而阻断了这些物质所产生的一些生物学效应［18］。塞来昔布是COX-2抑制剂，其特点是对炎症部位的PGs合成抑制作用较强，而对胃黏膜和肾脏PGs的合成影响轻微，因此治疗的安全范围较经典NSAIDs大，大大提高了本研究的安全性。本研究的创新之处就是运用JOA评分、VAS评分、脊柱矢状位平衡参数、腰椎中央椎管矢状径及侧隐窝矢状径等客观量化的指标评估整脊手法治疗腰椎管狭窄症的疗效及安全性，揭示了整脊手法治疗腰椎管狭窄症取得良好疗效的客观作用机制。

腰椎管狭窄症与脊柱矢状位平衡的关系密切。人类是唯一能始终保持站立，双足交替直立行走的脊椎动物。直立姿势的维持与骨盆旋转、脊柱矢状面曲度的改变和肌肉的适应有关［19-20］。脊柱矢状面平衡与脊柱-骨盆序列相关，脊柱骨盆的形态会因脊柱的退变而发生改变。其整体的生物力学也会因脊柱-骨盆形态的不同而不同。脊柱矢状面正常序列对维系脊柱正常功能十分重要，脊柱矢状面序列的异常会导致腰椎疾患患者持续性腰背痛。研究脊柱-骨盆矢状位平衡对腰椎管狭窄症的诊断和治疗意义重大。通过纠正腰椎管狭窄症患者的脊柱矢状位失衡问题，增加椎管中央矢状径及侧隐窝矢状径，增加椎管内容积，扩大椎管及侧隐窝，从而减轻脊髓神经神经根受压的程度，达到缓解患者腰背部疼痛及侧隐窝狭窄导致的神经根受压而表现的神经根性疼痛的症状。

近年来，中国整脊学发展良好，韦以宗等教授提出了“一圆二说”理论，即“脊柱圆筒枢纽学说”、“椎曲论”、“椎体板块移动论”，对临床治疗起到良好的指导作用。同时，创立了“理筋、调曲、练功”三大治疗原则［21-22］。整脊手法不同于国内外传统的按摩手法，它是一个整体观很强的疗法，同时又是一种简洁实用有效的治脊手法［23-26］。它主要包括弹拨理筋手法、腰椎旋转手法、胸椎端提手法、腰大肌功能锻炼三大部分。整脊手法与传统的按摩手法的区别主要在于其整体观，重视筋骨并重，有上病下治，下病上治的特点。本课题的研究结果客观量化证明了整脊手法的优势。因此整脊手法治疗腰椎管狭窄症是一种安全有效的新疗法，值得向广大基层医疗机构推广，造福患者。