厚朴七物汤的研究进展❋

洪盛威，邱玺瑞，尹泽浩，汤文通，李崇超

(1. 南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023； 2. 南京中医药大学中医药文献研究所，南京 210023)

今之医家引述“厚朴七物汤”多以《金匮要略》所言为宗，以“表里双解”为其方义主证，然经诸学者历年细究考辨，此方主证、主病、方义等实有极大争议，故概述其理论研究如下，兼以实验探究及临床验案之概览，以期启迪后人，为此方今后研究及应用提供思路。

1 基本理论

1.1 主证错简

《金匮要略》中厚朴七物汤之主证为“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”，然据当今诸多学者考辨，认为《金匮要略》中关于厚朴七物汤条文的记载当为错简，其主证应为“腹气满”或 “腹满气胀。”包伯航[1]认为，《金匮要略》所言厚朴七物汤之主证实为厚朴三物汤所主，因为《金匮要略》之文乃林亿于神宗熙宁年间与高保衡、孙兆等人所校注，而宋前古籍如西晋·王叔和之《脉经》、李唐、孙思邈之《千金要方》《千金翼方》皆直接或间接地提出“病腹满”为厚朴三物汤之主证。除此之外，成书于日本永观二年(北宋太平兴国七年)的《医心方》与上述古籍观点相同，所引书籍成书年代皆早于《金匮要略》校注本，故作此结论。徐衎[2]对于此证也有相应论述，不仅指出厚朴七物汤与厚朴三物汤证之错简，且已探求其多方面的病机，提出厚朴七物汤可用于里寒挟实之腹痛胀满，厚朴三物汤可用于湿热互结之腹满发热。

1.2 条文释义

若暂不细究其主证错简之论，但推敲此文：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”，区区15字条文却句句存在争议。

1.2.1 “病腹满，发热十日” 赵中华[3]以此为倒文手法。腹满为厚朴七物汤之主证，有意前置，旨在引起读者注意。正常语序应为“发热十日，但见腹满”，这与袁世华[4]等观点一致。但张良[5]认为，“病腹满，发热十日”并非倒装句。该句与后句“脉浮而数”暗含相同的病机。阴爱辉，周振理[6]虽未明确提及语序之别，但结论与赵中华[3]、袁世华[4]等类似，主张厚朴七物汤证始于表寒，表证未罢而化为里热，且里证重于表证。

1.2.2 “脉浮而数” 对于此点的争论，主要是围绕“浮脉”是否“仅主表证”展开的。袁世华[4]认为浮为表邪未罢；王宏伟、许鑫梅[7]则根据《金匮要略直解》所云，认为浮则为风，风为表邪，浮主表证这一说法也被历来诸多学者所推崇。但近代学者包伯航[1]对此提出异议，强调浮数之脉非表证所独有，里证实证亦可见之，这与陈国权[8]、张良[5]等观点相同；且张良进一步提出，“脉浮”一词于《金匮要略》中比比皆是，绝非仅言表证，所指亦有里虚等证。对于此点李宇铭[9]所言更为具体，但与张良的观点略有不同。他认为脉浮数不一定主表证，也可能因热在气血、搏结成瘀所致。

1.2.3 “饮食如故” 王昌儒[10]、连建伟[11]主张，饮食如故表明胃气尚未大伤，此为攻下之法提供了前提；李宇铭[9]、袁世华[4]则从病位角度给出了解释，分别认为“若肠腑中有燥屎阻滞，应不能食，饮食如故则提示病不在肠腑”“病变重点在肠，胃气尚未大伤，故饮食如故”；王宏伟[12]、万兰清[13]从病邪寒热属性角度给出解释，主张“热则消谷，故饮食如故”“风为阳邪杀谷，因此饮食如故。”以上医家均是从不同角度分析了“饮食正常”的原因，不过陈国权[8]则提出“如故”指“跟过去或往常一样”，“饮食如故”并非“饮食正常。”结合临床现象，此说法亦有很高的参考价值。

1.3 主病探讨

历代医家大多认为厚朴七物汤为表里双解剂，用以治疗“表邪入里而甚于里，积滞之邪壅滞肠道之腹痛”[14]，但对于“积滞之邪”之寒热属性说法不一，其中主瘀热者占多数。王兴华[15]等认为，厚朴七物汤用于表邪未解而里渐成实之证，说明病邪由表及里的传变途径；王付[16]从病邪的虚实属性入手，认为厚朴七物汤用于阳明热结夹营卫虚弱证；王昌儒[10]认为，厚朴七物汤主治太阳表邪未解，阳明热结之表里同病，重在强调厚朴七物汤表里双解的性质。此三家观点各有侧重，综合观之则可得全貌。黎木国[17]在此基础上进一步指出，厚朴七物汤证属腹满之表寒里热(其方兼治滞下)，明确说明寒热之邪的表里分异。汪存仁[18]的观点则恰好与其相反，他认为此方涤腹满而除表热。虽诸医家阐释各异，但复归现实临床，凡肠胃实热、滞而不通者，用之皆效[19]。

厚朴七物汤为表里双解剂似乎已成定论，但近年来许多学者对此提出了异议。张良[5]认为，厚朴七物汤是一张温通妙方，此方主证应为寒凝气郁之证，这与包伯航[1]的观点一致，且现代医疗工作者在运用此方时，也多取其温中下气、攻逐积冷之效。这实际上也间接证明了厚朴七物汤所主无表证，方中辛温之药意在“温中”而非“解表”。

1.4 关于母方

厚朴七物汤所主是否有表证，还可从其母方探究。各家观点虽有所不同，但大致可分为两类：王宏伟[7]等解释此方为桂枝汤去芍药合厚朴三物汤，方中以桂枝去芍药汤祛风寒于表，从而反证其必有表证，此观点为主流看法；赵彬[20]、王帮众[21]等认为此方由小承气汤合桂枝去芍药汤而成，同样取桂枝汤解表和营卫之功效；王付[16]提出此方由大承气汤去芒硝加桂枝、生姜、大枣、甘草而成，后4味药功在解肌调卫。

李宇铭[9]则认为，厚朴七物汤亦属厚朴生姜半夏甘草人参汤的化裁，厚朴和生姜配伍的用意在于行气温胃散寒。此观点间接否定了厚朴七物汤有“解表”之用，故单独列出。

1.5 方义及主证

厚朴七物汤组成：厚朴半斤(24 g)，甘草三两(9 g)，大黄三两(9 g)，大枣10枚，枳实5枚(5 g)，桂枝二两(6 g)，生姜五两(15 g)。方中厚朴为君，善消胀满[20]，大黄推陈致新以去肠胃之实[2]，枳实苦辛微寒、破气消痞[5]，桂枝辛散温通、通阳化气[8]，生姜伍桂枝辛温散寒，甘草、大枣和中气而调诸药[11]。

厚朴七物汤的方义尚存争议。本文基于厚朴七物汤的主证，将诸医家对其方义的认识划分为两类：即“表虚里实证”和“脾虚气滞证。”以方中桂枝去芍药汤为例，主张厚朴七物汤所主为“表虚里实证”的学者认为，甘草、生姜、大枣伍桂枝意在解肌调卫。但反对者则言桂、姜、草、枣并非针对表虚营卫不和而设[5]，而是意在温中下气，攻逐积冷。值得一提的是，实验研究证明，桂枝去芍药汤能增强厚朴三物汤对小鼠的肠推进作用[10]。可见桂枝合甘、姜、枣并非仅作为解表剂出现，确有“温里之效。”药味稍减，功效迥异，经方之难与精大抵如此。

2 实验研究

2.1 药理研究

王昌儒[10]采用药理学方法，结合中药方剂的配伍理论对厚朴七物汤及其母方厚朴三物汤与桂枝去芍药汤进行实验研究，通过研究厚朴七物汤对小鼠肠推进、胃排空作用及对大鼠胃分泌等影响，得出桂枝去芍药汤加强了厚朴三物汤的肠推进作用而减轻其对肠胃黏膜的损害，且“先合后煎”的效果要明显优于“先煎后合。”

2.2 提取工艺

张文娓[22]等采用正交试验法设计水提取工艺，以期对目前临床多用较落后的汤剂剂型进行改良，得出厚朴七物汤最佳提取工艺为回流提取3次，第1次加水10倍量提取1.5 h，第2次加水8倍量提取1.0 h，第3次加水6倍量提取0.5 h。

近年来的研究虽在厚朴七物汤的药理作用、提取工艺方面有所进展，但可参考文献仍太少且连续性差，物质基础及作用机制尚不明晰，无论是广度还是深度都难以诠释这一经方的价值，有待进一步发掘。

3 临床应用

3.1 消化系统疾病

因有关消化系统的临床验案较多，现就两大类进行介绍。第一类为现代统计医学案例。如李孔就[23]等用厚朴七物汤治疗功能性消化不良62例，治疗组显效51例，好转率8例，无效3例，与对照组(口服吗丁琳)比较差异无统计学意义，但副作用小，值得借鉴。王学勤[24]用厚朴七物汤加减治疗胃反流性食管炎60例，治愈17例，显效21例，有效15例，无效7例，总有效率88.3%，与西药对照组比较差异有统计学意义且疗效显著。刘亚辉[25]用厚朴七物汤联合肠内营养支持治疗急性胰腺炎36例，治愈22例，显效9例，有效3例，无效2例，总有效率94．4%，明显优于对照组75.0%的治愈率，差异有统计学意义。李广林[26]以厚朴七物汤加味治疗62例以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便为主要症状的腹部术后早期炎症性肠梗阻，治愈51例，显效8例，有效3例，总有效率96. 88%，与对照组比较差异有统计学意义。

第二类为个案或诸医家经验之谈。在治疗腹满、腹胀方面，余祥贵[27]运用厚朴七物汤加减，治疗证属寒邪内阻、气滞食积的脘腹胀满疼痛。汪存仁[18]以厚朴七物汤治愈营卫失调挟里实热1例。张燕[28]运用厚朴七物汤加味治疗腹满而吐(西医诊断胃扭转)1例。邵生宽、张洁[29]以厚朴七物汤治疗腹胀如臌而饮食如故1例。岳仁宋[30]以厚朴七物汤治疗顽固性腹胀、饮食如故(西医诊断神经官能症)1例。在其他类型疾病的应用中，袁红霞[31]常将厚朴七物汤用于因外感表邪、内伤饮食引起的小儿外感发热，收效甚佳。陈春发[32]用厚朴七物汤合附子粳米汤加减治疗阑尾炎术后黏连性肠梗阻。孙立君[33]运用厚朴七物汤合增液汤治疗大便秘结2例。刘俊士[34]用厚朴七物汤治疗小肠远端单纯性肠梗阻1例。

以上所列举的病案，其中具体疾病虽在现代医学中属于不同病种，然而从临床症状来看，都有腹痛、腹胀、呕吐、不排气等症状，符合厚朴七物汤之“腹气满”或“腹满气胀”等方证。从六经辨证的角度看，为表里气机不畅，人体中气的升降出入运动受阻，因此以厚朴七物汤顺承气机则诸症得除。

3.2 呼吸系统疾病

魏鹏草、苗青[35]用厚朴七物汤加减治疗证属风寒闭肺、阳明内实的哮证(西医诊断支气管哮喘)，辨证时考虑肺与大肠相表里，胃气上逆则肺气不得肃降；肺气不宣，遇冷加重宜辛温解表，故以厚朴七物汤治之，意在调畅气机。此案为控制急性支气管哮喘提供了新的思路。

3.3 泌尿系统疾病

陈义正[36]以五子衍宗丸合厚朴七物汤加味，治疗肾气虚衰、肺气不足、膀胧气化失常所致的老年性窿闭(西医诊断急性前列腺肥大)，方内五子衍宗丸添精补髓益肾，沙参补气，厚朴七物清下热结，调和营卫，交通内外。患者服药第2天后即解大便，继进2剂病即痊愈，再未复发。

《黄帝内经》有言：“思则气结。”现代人普遍精神压力大，平日接受的信息量大，脑力劳动多；外加饮食不规律，加重了胃肠道的负担，易造成肠道气机紊乱，而厚朴七物汤可顺承气机，故而临床应用中此方应用范围可能会更加广泛，值得广大医疗工作者借鉴。

4 结语

厚朴七物汤经过千余年历代医家的研究和应用，一直以来形成了其主证为“表里双解”的观点，然而经近代诸多学者考究，于此方理论方面形成了较大争议，笔者已将学者们的不同见解于上文概述。不过笔者认为，对此方的研究不应只局限于理论推导，而应密切结合临床，同时结合张仲景原著及历代医家论述加以探究。在实验研究方面，笔者注意到，人们对厚朴七物汤的提取、组方研究虽已初具成效，但对其作用机理尚不明确，有待进一步研究。而临床验案方面，此方的应用范围随着诸医家的不断实践而逐步扩大，形成了许多可供后人参考的经典医案，但解密经方之路仍任重而道远。