藏医放血疗法对急性痛风全身及局部NLRP3、IL-4和CXCL2的影响❋

卢旭亚，克 珠，贺国波

(1. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300250； 2. 西藏自治区昌都市藏医院，西藏 昌都 854000)

藏医放血疗法治疗急性痛风效果显著，通过在“痛风脉”处静脉放血可降低局部尿酸水平，改善组织缺氧，降低局部炎性因子水平，进而实现症状缓解[1-2]。放血过程中局部炎性因子呈逐渐下降趋势，此过程究竟是外周血液流经局部的稀释作用，还是放血过程中局部尿酸水平下降所致炎性因子减少或抑制炎性物质增加尚不可知。单核细胞摄取单钠尿酸盐(monosodium urate，MSU)晶体可激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体3(nucleotide-binding oligomerization domain，leucine rich repeat and pyrin domain containing，NLRP3)，产生一系列变化，促进白介素1β(interleukin-1 beta，IL-1β)形成，后者可诱发急性痛风炎性反应[3]。白介素-4(interleukin-4，IL-4)可促进巨噬细胞向M2表型转化，使转化生长因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)分泌增加，抑制炎症反应[4]。趋化因子(C-X-C基序)配体2(Chemokine (C-X-C motif) ligand 2，CXCL2)对中性粒细胞具有趋化作用，可加速中性粒细胞聚集并促进局部炎症反应消退[5]。因此，本研究通过比较外周和局部炎性相关因子NLRP3、IL-1β和炎性抑制因子IL-4、TGF-β以及趋化因子CXCL2变化情况，评估放血过程中局部微环境变化在局部炎性因子变化中所起的作用。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 藏医诊断标准 参照《四部医典》《藏医常见病临床诊疗指南》和21世纪藏医本科教育规划教材《藏医杂病学》制定赤巴型痛风(急性痛风)诊断标准[6-8]：长期进食高嘌呤食物者；长期久坐生活习惯者；多为春秋两季发病；好发部位依次为第1跖趾关节、踝、膝、腕、指、肘关节；急骤起病，受累关节红、肿、热、痛伴功能障碍，夜间尤甚；多兼有发热、恶风、口渴等； 脉象短而实紧，舌色深红，舌苔白中带黄；尿色红有焦角味。具备以上8种中的5条及以上者即可诊断。

1.1.2 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病学会诊断标准或1985年Holmes标准进行诊断[9]。美国风湿病学会痛风诊断标准具体如下：关节液中有特异性尿酸盐结晶；用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；具备以下12项中6项即可诊断：急性关节炎发作>1次；炎症反应在1 d内达高峰；单关节炎发作；可见关节发红；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧第一跖趾关节受累；单侧跗骨关节受累；可疑痛风石；高尿酸血症；不对称关节内肿胀(X线证实)；无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实)；关节炎发作时关节液微生物培养阴性。1985年Holmes诊断标准具体如下，具备下列1条及以上者：滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶；有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者。

1.2 纳入标准

年龄18～60周岁，性别不限；临床确诊为原发性急性痛风患者，病程<1周；放血疗法前未采取任何治疗措施；符合藏医赤巴型痛风诊断标准；自愿参加该项研究并签订知情同意书。

1.3 排除标准

体质虚弱；年龄>60周岁；放血前已采用其他治疗方法；伴出血性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、继发性痛风和严重心脑血管疾病等。

1.4 临床资料

选取2017年11月至2018年8月符合纳入标准的赤巴型痛风患者30例，男女比例=29∶1，年龄中位数47.5(33.75，54.25)岁，体质量指数74.97±7.85，痛风病程中位数3.5(2，6)年，本次发作病程中位数2(1.75，3)d。

1.5 放血操作[2,10-11]

对患者进行评估后无放血禁忌症即可行放血治疗，放血部位选取“痛风脉”，即足拇趾近侧趾间关节上的静脉进行放血治疗。放血时间选在进食后1 h，放血室温度以25 ℃为宜。用尼龙绳自足背踝部至足跟前方2指处从后往足尖部进行密行缠绕，最终缠至第一距跖趾关节3指处，这样可使病邪所发部位血瘀胞胀，进而使病血加速排出。放血器具采用羽状刀进行操作，放血切口与血管走形平行，切口深度以切开静脉管壁出血为宜，切口长度约0.5～1 cm。放血停止血象为：病血被放尽而正血(津血)刚要放出之时要果断停止放血，病血多为紫色或黑褐色，津血为鲜红色，如果放血部位出现血色鲜红、质地清纯者必须即刻停止放血，以免伤及正精。放血后伤口采用云南白药外敷、纱布加压包扎。

1.6 血液采集及测定

分别在放血0 ml、30 ml、60 ml、90 ml时取局部和肘正中静脉血液各5 ml，对所采血液标本进行血尿酸(uric acid，UA)、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4，CXCL2检测。IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4、CXCL2均采用酶联免疫吸附法 (ELISA)测定，试剂统一购置自北京益奥明科技有限公司，然后按试剂盒说明书操作。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 放血疗法对全身血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影响

表1示，30例痛风患者放血量(86±31) ml(18～146 ml)。全身0 ml与90 ml时UA水平分别为(451.83±45.31) μmol/L和(442.20±45.29) μmol/L，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。放血后全身IL-1β呈逐渐下降趋势，90 ml与0 ml IL-1β比较差异无统计学意义(P>0.05)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2变化不明显。

表1 放血疗法对全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影响比较

2.2 放血疗法对局部血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影响比较

表2示，局部0 ml与90 ml时UA水平分别为(482.47±35.50) μmol/L和(431.05±30.99) μmol/L，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。放血后局部IL-1β呈逐渐下降趋势，90 ml与0 ml IL-1β比较差异有统计学意义(P<0.01)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2呈逐渐上升趋势，90 ml与0 ml NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 放血疗法对局部IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影响比较

2.3 放血疗法中局部与全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2关系

表3示，放血过程中0 ml时局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比较差异有统计学意义(P<0.01)，90 ml时局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 放血疗法前后局部与全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的关系比较

3 讨论

放血疗法是《四部医典》中记载的一种行之有效的藏医传统治疗方法，是以藏医三因(隆、赤巴、培根)理论为基础，以七精盛衰学说及恶血生成论为核心的理论体系[12]。通过定位特定体表静脉，然后以刺破血管方式将病血和邪气排出体外，达到排恶血、解热证的作用。放血疗法治疗急性痛风在于祛除包括气、血、痰、湿等各种病理障碍积聚凝结而成的尿酸结晶及其他废物，实现迅速疏通气血、散凝化滞的作用[13]。

研究表明，大量失血可对外周血液中包括IL-1、IL-6和TGF-β等炎性因子产生上调作用，其机制可能与机体自身防御反应有关[14]。本研究发现，放血疗法过程中，IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2各炎性因子存在变化，但差异无统计学意义，提示90 ml放血量尚在机体代偿范围内，未对外周血液中炎性因子产生影响。

MSU晶体激活细胞膜内模式识别受体NLRP3炎性体，其可促进caspase-1活化，使pro-IL-1β转化为成熟的IL-1β，从而引发急性痛风，因此认为痛风的发生与MSU晶体密切相关[15]。本研究显示，随着放血过程中血液流出，局部NLRP3水平逐渐上升，IL-1β呈逐渐下降趋势，这与之前研究显示的NLRP3对痛风炎症存在负性调控结果相一致[16]，进一步证实局部MSU晶体存在减少情况。尽管放血过程中局部UA下降明显，但UA和IL-1β仅存在弱相关(结果未提供)，提示局部IL-1β下降可能还受其他因素影响[17]。

CXCL2主要功能是通过与趋化因子受体募集中性粒细胞向着炎症组织聚集和运动，以多种方式参与炎症反应的调节，IL-4可促进巨噬细胞向M2表型转化，后者可促进抑制炎性因子TGF-β的产生[4-5]。本研究显示，局部CXCL2随着放血量的增加呈上升趋势，局部放血后可调动中性粒细胞向伤口处聚集，随着中性粒细胞的增加，IL-4亦呈现上升趋势，导致局部TGF-β水平逐渐增加，提示放血疗法可调动局部中性粒细胞并促进其表型转化，导致抑制炎性因子分泌增加达到减弱局部炎性反应的作用。

通过对全身和局部放血过程前后IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2炎性因子的比较，局部放血过程中炎性因子变化程度明显高于全身炎性因子变化，且NLRP3、IL-4和CXCL2局部水平明显高于全身最高水平，提示上述炎性因子变化不仅仅是放血过程中全身血液稀释作用所致，还与局部UA水平下降诱导炎症反应减弱、局部IL-4和CXCL2增多，促进抑制炎症因子TGF-β水平升高有关。