针刀浅筋膜松解术联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床研究❋

高春雨，王宝剑，金哲峰，杨克新，孙 武，魏 戌，冯敏山，银 河，尹逊路，叶宜颖

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是由于椎间盘发生退变，纤维环破裂，髓核突出压迫神经根或硬膜囊，表现为腰痛、放射性下肢痛、活动受限等症状的一种临床综合征[1]。系统评价表明，神经根阻滞术的镇痛效果显著且副作用较小，针刀松解术作为一种结合针刺疗法与微创手术的新手段在LDH的治疗中也具有一定优势，而2种方法合用可明显提高LDH的治愈率[2]。近年来，针刀浅筋膜松解术因其较高的临床疗效及安全性正逐渐应用于各类骨伤科疾病[3-4]。笔者应用针刀浅筋膜松解术联合椎间孔外神经根阻滞治疗LDH取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年8月来中国中医科学院望京医院骨科门诊就诊的LDH患者60例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各30例。实验组男17例，女13例，年龄(51.44±10.33)岁，病程(28.29±31.75)个月；对照组男14例，女16例，年龄(50.98±10.86)岁，病程(31.65±36.82)个月，2组在年龄、性别等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院伦理委员会批准，全部受试者在入组前已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照第4版《实用骨科学》[1]制定诊断标准：腰痛或放射性腿痛：疼痛沿神经根分布区放射，疼痛与腹压增高、活动、体位、天气变化等因素有关；腿麻无力：受累神经支配区有感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩；大小便功能变化：椎间盘突出压迫硬膜囊较重时，马尾神经损害可引起二便失控，会阴部感觉减退或消失；腰椎侧凸，腰部活动受限且以前屈受限最明显，压痛及骶棘肌痉挛；坐骨神经牵拉试验：直腿抬高和加强试验、屈髋伸膝试验、仰卧挺腹试验阳性；腰椎CT可见相应节段的髓核突出压迫硬脊膜或相应的神经根。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 符合腰椎间盘突出症的诊断标准者；年龄在18～65周岁；自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 因腰椎结核、腰椎肿瘤、腰椎管狭窄症等所导致的腰腿痛，或椎间盘完全突出脱垂者；经严格保守治疗无效或有手术指征者；妊娠或半年之内准备妊娠及哺乳期妇女；过敏体质或已知对本试验所用药物及其成分过敏者；合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；不适合参加临床研究的特殊人群(盲、聋、哑、智力或精神障碍、肢体残疾等)；研究者认为存在任何不适合入选或者影响参与或完成研究因素的患者；近3个月参加其他临床试验者。

2 方法

2.1 治疗组

椎间孔外神经根阻滞+针刀浅筋膜松解术。

2.1.1 椎间孔外神经根阻滞 患者俯卧位，两臂自然摆放于身体两侧，并在腹下垫枕以暴露腰部。术者标记穿刺点：取棘突正中线旁开患侧3～4 cm与受累节段下位椎体横突的交点，如L4/5椎间盘突出压迫腰5神经根时，则取棘突正中线旁开患侧3～4 cm与腰5椎体横突的交点为穿刺点。常规消毒后，先用1%利多卡因5 ml于该穿刺点局部麻醉。再用22G、12 cm的穿刺针于该点垂直进针直至横突，触及横突表面后将针退出少许，改变进针方向，针尾外倾20～30°、尾倾40～60°穿过横突间肌筋膜后即可达椎间孔外侧区域，回抽无血无脑脊液后在该区域内注射混合液5～10 ml(复方倍他米松1 mg，2%盐酸利多卡因3 ml，0.9%生理盐水6 ml)，此时患者同侧下肢可有酸胀或无力感。

2.1.2 针刀浅筋膜松解术 选取病变节段患侧的关节突关节、腰3横突以及腰骶部压痛点或可触及筋结部位，共3～4个点进行体表标记。常规消毒后用1%利多卡因5 ml逐一局部麻醉。将针刀(型号HZ系列针刀1.0×80 mm；北京卓越华友医疗器材有限公司生产，生产批号160227)尖端与脊柱轴线平行，由注射点垂直刺入皮下浅筋膜层，刀刃沿肌肉走形方向由上至下散在点刺3～5针行浅筋膜层减张，点刺最大深度应≤1 cm。术毕压迫止血，无菌敷料包扎，嘱患者3 d内保持针孔干燥。

2.2 对照组

椎间孔外神经根阻滞(操作同2.1.1)。

2.3 观察指标与疗效评定标准

2.3.1 观察指标 分别于术前、术后3 d、术后2周随访收集患者Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)及腰痛与下肢窜痛VAS评分，以便评估腰部活动功能及腰腿痛程度。

2.3.2 疗效评定标准 ODI指数疗效标准[5]：临床控制：症状体征消失或基本消失，疗效指数≥90%；显效：症状体征明显改善，疗效指数≥70%<90%；有效：症状体征均有好转，疗效指数达≥30%<70%；无效：症状体征无明显改善，疗效指数30%以下。ODI疗效指数=(原始积分-访视积分)/(满分45-原始积分)×100%；JOA疗效指数=(访视积分-原始积分)/(满分29-原始积分)×100%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，定量数据以均数、标准差、例数等描述，2组组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，组内不同时间点对比用单因素重复测量方差分析；对定性数据以频数表、百分率等描述，2组组间或组内比较采用χ2检验。除优效性和非劣效检验外，假设检验统一使用双侧检验，取α=0.05。

3 结果

3.1 观察指标比较

表1示，2组患者腰痛及下肢窜痛VAS评分在术前、术后3 d、术后2周组内比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明随时间变化2种治疗方法在疼痛程度方面均有逐渐改善趋势，治疗组的ODI指数在术前、术后3 d、术后2周组内比较差异有统计学意义(P<0.01)，而对照组差异无统计学意义(P>0.05)，说明治疗组在改善腰椎活动功能方面疗效优于对照组；组间比较，2组各指标在3个时间点两两比较显示，术后2周腰痛及下肢窜痛VAS评分和ODI指数比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点及指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明在改善疼痛程度及腰椎活动功能方面，治疗组比对照组更具优势。

3.2 疗效比较

表2示，60例患者术后3周随访，治疗组ODI指数总有效率为86.67%，对照组为63.33%，治疗组ODI指数愈显率为86.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明术后2周时治疗组在改善腰椎活动功能方面的有效率明显优于对照组。

4 讨论

目前LDH的治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗，而绝大多数患者在经非手术治疗后可获得不同程度的症状改善，因此非手术治疗为国内外专家首选的治疗方案[6]。最新的北美脊柱外科学会(NASS)指南推荐LDH患者使用椎间孔硬膜外激素封闭治疗，并将其作为A级证据[6]。而椎间孔外脊神经阻滞术在我国较为常用[7]，该操作于椎间孔附近将药液注射并扩散到病变神经根周围，一方面药液中的类固醇激素和局麻药可以减轻神经根及其周围组织的炎症及水肿，阻断伤害性疼痛类神经纤维的传导。另一方面能通过液体的扩张使神经根与突出物产生位移，减轻神经根的黏连与压迫，从而起到抗炎、消水肿、止痛的作用[8]。

表1 2组不同时点各观察指标比较

注：同组组内各时间点经单因素重复测量方差分析比较:**P<0.01；同时间点与对照组组间经独立样本秩和检验比较:△P<0.05

表2 术后2周随访ODI指数疗效评定比较[例(%)]

注：与对照组经卡方检验比较:*P<0.05

在既往研究中，针刀治疗LDH的操作多数为深筋膜层剥离、棘间韧带切割或者椎间孔内外松解[9]。但有研究指出，椎间孔区域重要的神经、血管等解剖结构较为复杂，从安全性角度而言对医师的临床经验要求较高[10]。而本研究施术范围仅限于浅筋膜层，目的也只是以恢复软组织动态平衡为主，并不切割机体深部固有支持系统，因而安全性及可操作性更高。

LDH所产生的腰腿痛症状是神经压迫性损伤导致的。但当神经的近端受到卡压或损伤时，除引起相应的临床症状外，还可使该神经远侧对卡压性损伤的易感性增强而产生症状[11]，因而LDH患者出现腰腿痛症状除椎间盘压迫因素以外，神经在筋膜层出口处所受的软组织卡压也是常见原因。另外，LDH患者由于腰痛症状，约80%～90%合并姿势性的脊柱侧弯,引起腰肌痉挛与紧张亢进[1]，筋膜腔内压力及表面张力的增高，加之筋膜和包膜的相互摩擦，致使形成局部的炎症与水肿，刺激感受器而引起疼痛[12]。因此，本研究在患侧关键位置对痉挛的筋膜组织进行点刺、切割，一方面减轻筋膜张力，降低肌肉压力，缓解脊柱两侧应力的不对称，另一方面松解被卡压的皮神经及变形挛缩的软组织，因而可起到缓解疼痛、恢复腰椎活动功能的疗效。综上所述，针刀浅筋膜松解术联合椎间孔外神经根阻滞临床疗效肯定、安全性较高、操作简便，具有较强的实用性，值得进一步研究及推广应用。