蒋士卿治疗放射性口腔炎的临床经验❋

2020-01-15宋文佳蒋士卿肖兴辉朱梦姣夏华敏

中国中医基础医学杂志 2020年3期

宋文佳，蒋士卿，肖兴辉，朱梦姣，夏华敏

(1.郑州市第三人民医院，郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000；3.河南中医药大学，郑州 450008)

放疗是治疗口腔和头颈部肿瘤的常用方法，在治疗过程中不可避免地会出现放射性反应与损伤。由于黏膜上皮细胞对放射线反应敏感，因此放射性口腔黏膜炎是放疗过程中常见的一种并发症。据统计，在头颈部恶性肿瘤放疗患者中, 放射性口腔炎发生率高达97%[1]。放射性口腔炎引起的黏膜疼痛、干燥、糜烂、出血，轻者影响患者进食及生活质量，重者可导致放疗减量或终止，影响治疗效果。目前西医尚无有效治疗手段，多应用利多卡因减轻疼痛，地塞米松抗炎，康复新液促进黏膜再生等对症治疗，临床疗效不佳。根据放射性口腔炎的临床表现，属于中医学“口糜”范畴。中医多因本病发生于口腔局部，与热毒有关，治疗多单投以苦寒清下之剂，使正气耗伤，治疗效果不理想。

蒋士卿教授长期从事肿瘤临床工作，擅治各种肿瘤及其并发症，门诊常见放疗致口腔溃疡，西医治疗不效，他总能根据放疗不同阶段巧妙辨证，每获良效。笔者有幸跟随其学习受益匪浅，现将其治疗放疗致口腔炎的经验总结如下。

1 病因病机

放射线照射口腔导致黏膜红肿、干燥、疼痛、糜烂、出血、坏死等。火为阳邪，燔灼炎上。蒋士卿根据放射性口腔炎临床表现认为放射线属于“火毒”之邪。黄金昶认为肿瘤生长部位决定肿瘤的寒热，根据“清阳发腠理，浊阴走五脏”“上为阳，下为阴”指出，位于口腔、咽喉、食管部的肿瘤属阳，多表现为热证[2]。口咽、头颈部肿瘤本身的生长使机体局部阳热偏盛，阴阳平衡失调，加之放射线属于火毒之邪，局部照射使热毒更甚。火毒之邪最易伤津耗气，因此火毒蕴结、气阴两伤是放射性口腔炎的基本病机。

蒋士卿认为随着放射线剂量的累积，邪热渐盛，正气渐虚，脾气渐伤，久病及肾，疾病呈现阶段性。放疗初期口腔炎主要表现在火毒燔灼、伤津耗气方面，而后期则突出表现为津伤阴亏、虚火上炎方面。火邪贯穿放射性口腔炎始终，无论其属于实火还是虚火。

2 分期施治

放射性口腔炎乃火热毒邪蕴结肌肤所致，临床治疗用清热泻火法虽有一定疗效，但随放疗剂量累积，人体正气渐虚，若拘泥于局部炎症而滥投苦寒泻火之法，则耗伤正气，虚火愈炽。正如《圣济总录·口齿门》谓：“口疮者，心脾有热。气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。又有胃气弱，谷气少。虚阳上发而为口疮者。不可执一而论。当求所受之本也。[3]”由此，蒋士卿根据放疗不同阶段口腔炎症状特点不同，标本兼治，分别运用泻火解毒法、泻火补土法、补土伏火法对症治疗，对应的基本处方一般为大黄黄连泻心汤、甘草泻心汤和封髓丹。

2.1 放疗初期：泻火解毒

放疗初期口腔炎多呈热结上焦，火毒燔灼之象。由于放射线照射口腔，火热毒邪燔灼肌肤，口腔黏膜与皮毛相同，为肺所主。邪气亢胜，正气未虚，热毒结于上焦，邪热伤津，故见口腔黏膜红肿，疼痛剧烈，口中干燥，面色潮红。因肺与大肠相表里，火热灼肺，肺气不降，大肠传导失司则见大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉弦均属火热内结之象，治宜泻火解毒，方用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》：“心下痞，按之濡其脉关上浮者”，此方原治火热邪气结于中焦，胃气不和而致的“火痞”或“气火痞”，后世用治中上焦火热之证[4]。方中大黄入气血分，性虽祛下而又善清在上之热，善解疮疡热毒。黄连、黄芩清热燥湿。蒋士卿常于此方中加入薄荷、五倍子为药对，五倍子酸寒归肺经，可敛肺阴、降肺火；薄荷疏散风热，清利头目，质清善行于上，可引诸药达病所。

2.2 放疗中期：泻火补土

放疗中期口腔炎多呈热伏中焦、脾虚热结之象。由于患者反复放疗，口腔黏膜干燥疼痛引起进食困难或因治疗多投以苦寒清热药物，或患者平素喜食肥甘厚味、辛辣炙煿致使脾胃损伤。因脾开窍于口，两颊、齿龈属胃与大肠，反复放疗脾气亏耗，湿阻中焦，湿从热化，湿热上蒸于口导致口腔内多发溃疡，疮面大，疼痛剧烈。脾虚运化失常则见纳差、腹胀，津液输布失常则见大便干或溏，舌质淡暗边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细均属脾虚热结之象，治宜采用泻火补土法，方用甘草泻心汤。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中有：“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。[5]”甘草泻心汤本为治疗感受湿热毒邪，以咽喉、前后阴溃疡为表现的狐惑病。蒋士卿将其应用于口腔炎的治疗中，原方主药甘草选用生甘草，因甘草生用泻火缓急，解毒之力大，与黄芩、黄连合用泻中焦心脾实火；干姜辛热，温中焦，治土虚生寒，防芩、连苦寒太过；半夏辛温，燥湿除痞。人参、大枣补益脾气，诸药合用辛开苦降，泻火补土，标本兼治。若遇热毒深伏经络，郁热盛时常合清胃散加减，使火郁发之。现代药理学研究证明，甘草能调节机体免疫，减少创面渗出，具有良好的抗菌和抗病毒作用[6]。

2.3 放疗后期：补土伏火

放疗后期口腔炎多呈热伤下焦、虚火上炎之象。患者长期放疗津伤阴亏，或年高体虚，肝肾亏虚。因肾脉循喉咙，夹舌本。长期放疗火热灼津，日久及肾，肾阴不足，水不制火，虚火上炎，熏发于口而致口疮。症见口疮色暗，红肿疼痛不甚，疮面凹陷，口干，烦热汗出，夜寐不安，舌尖红有裂纹，少苔或无苔，脉沉细，治宜补土伏火，方用封髓丹。清代医家郑钦安在《医理真传》中曰：“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之义已具。况西砂辛温，能纳五脏之气而归肾。甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓。[7]”若阴伤津亏甚、舌光红无苔者，合用麦门冬汤加减。若口腔溃疡，但全身症状有乏力、畏寒怕冷、大便溏、小便清长、脉沉细、舌淡胖者，此为阳虚阴盛，虚阳外浮，方合用潜阳丹为潜阳封髓丹，以扶阳抑阴，收敛浮阳。

2.4 适当运用活血化瘀药

多次放疗后，组织黏膜局部会出现血液循环障碍，形成气滞血瘀、脉络受阻的症状。因此蒋士卿在放疗中后期常根据辨证加用活血化瘀、行气通络药物，如当归、红花、川芎、赤芍、三七、蜈蚣等。若遇出血者则禁用活血药物，防止耗血动血。

3 日常调护

放疗期间黏膜上皮细胞反应敏感，因此忌食生冷、辛辣、油腻、粗硬等可能刺激或损伤口腔黏膜的食物，宜进食菌类、蔬菜等高蛋白、高维生素及含碳水化合物丰富的食物，饭后睡前注意清洁口腔。

4 典型病案

张某，女，61岁，2017年2月17日初诊：确诊食管中上段鳞癌，化疗2次，放疗28次。症见舌体疼痛进食尤甚，舌边有一豆大溃疡面，疮面色暗，喉咙干胀，唾液少黏，纳差，寐差，入睡困难，夜间两足心热，总欲伸于被外，烦躁汗多，双下肢酸困无力，舌红有裂纹，少苔脉细，其证属热伤下焦、虚火上炎，治宜补土伏火。方用封髓丹加减：盐黄柏15g，砂仁10g(后下)，甘草10g，肉桂12g(后下)，生地15g，麦冬50g，玄参15g，三七粉6g(冲服)，大蜈蚣粉3g(冲服)，清半夏15g，生石膏30g，知母15g，炒苍术15g，生山楂15g，鸡内金30g，急性子30g，醋元胡30g，酸枣仁30g，7剂水煎服。2月24日再诊：舌体疼痛明显缓解，口疮疮面明显缩小，口中湿润，两足心已不热，全身烦热症状明显减轻，此方继服1周口疮愈合，舌体疼痛未再发。

上述病案患者为老年女性，肝肾亏虚，长期放疗阴液亏损，津血不足，燥热内存，虚热上扰。此方除封髓丹补土伏火外，尚有生地、麦冬、玄参亦可谓三才封髓丹，有泄火坚阴、固精封髓之效。石膏、知母滋阴清热，肉桂引火归元，三七粉、大蜈蚣粉、急性子、醋元胡化瘀通络、解痉止痛，炒苍术、清半夏燥湿健脾，生山楂、鸡内金健运脾胃，醋元胡、酸枣仁合用有止痛镇静之效，全方补土伏火、引火归元，使水火相济、相火不再妄动。