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“热入血室证”源流探讨❋

2020-01-15赵凯维张华敏刘寨华李冬雪

中国中医基础医学杂志 2020年3期
关键词:小柴胡伤寒论妇人

赵凯维,张华敏,刘寨华,葛 瑶,李冬雪△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700; 2. 中国中医科学院中医药信息研究所,北京 100700; 3. 中国生物技术发展中心 北京 100039)

“热入血室”一词最早出现于《伤寒论》。“热入血室证”一词出现之前,文献与之对应的为“热入血室”一词。1997年中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》中,以“热入血室证”为规范名[1]。其定义为:邪热侵入血室,以少腹灼热疼痛,拒按,月经量多,或闭阻不下,发热口渴,烦躁如狂,入夜谵语,舌红绛,脉数为常见症的证候。现通过梳理不同历史时期“热入血室”证名称发展的变迁,试对“热入血室证”源流进行探讨。

1 汉代“热入血室”概念萌芽与理论肇基

1.1 《伤寒论》之阐释

“热入血室”概念早有萌芽,最早出现于汉·张仲景的《伤寒论》中。《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇共有4处论及,并提出了具体证治。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[2]:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。”“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》云:“阳明病,下血、谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈”[2],描述了热入血室的4个主证,如经水适来或适断、发热恶寒或寒热往来或发热、谵语兼有如见鬼状、胸胁下满如结胸状。辨证施治以少阳为主者,小柴胡汤为主治疗;病证较重者可配合针刺期门、血海等腧穴取效。

《金匮要略》亦明确将其列入妇人杂病篇中。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰[3]:“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,治之无犯胃气及上二焦,必自愈”“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之”“阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者愈。”这些论述较为全面地指出了“热入血室”的病因病机、诊断、治疗等,为后世从不同角度阐发奠定了理论基础。

2 晋隋唐时期“热入血室”理论传承与发展

2.1 “热入血室”针刺适应证之论

魏晋时期,王叔和在张仲景学说基础上对热入血室也进行了描述。如《脉经·病可刺证》中说[4]:“阳明病,下血而谵语,此为热入血室。但头汗出者,当刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者则愈。”“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除,脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状,其人谵语,此为热入血室,当刺期门,随其虚实而取之。”其中对热入血室针刺适应证进行了详细说明。

2.2 “血室”部位初论

此期就“血室”部位有了初步讨论。巢元方认为“血室”指“肝脏”,并对谵语病机进行了鉴别。《诸病源候论·伤寒谬语候》云:“伤寒四五日,脉沉而喘满者,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久久则谵语……阳明病,下血谵语者,此为热入血室;但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出者则愈”[5],此处论述了对 “谵语”病机辨识的3种情况。为何“血室”指代肝脏?从行文分析认为,下文有“当刺期门穴”句,故“血室”指代“肝脏。”

3 宋金元时期“热入血室”的丰富与完善

3.1 “热入血室证”名词首次出现

宋金元时期文献出现了“热入血室证”一词,研究可知其内涵与现今之“热入血室证”并不相同。此期关于“血室”部位阐发益多,治疗方法呈现多样化。

宋·朱肱《类证活人书·卷八》出现了“热入血室证”一词:“问伤寒疟状。形证似疟,有太阳证,有阳明证,有妇人热入血室证……妇人热入血室,其血必结,故使如疟状,小柴胡汤主之。[6]”此卷专论“发热”,指出后人妄投小柴胡汤之弊。“问伤寒疟状。形证似疟,有太阳证,有阳明证,有妇人热入血室证”句中出现的“热入血室证”意指证候概括,后文又以“热入血室”代之,特指出“血结”故“如疟状”的证机关键,与今天的“热入血室证”内涵有一定出入。

穿好干净衣物,觉得浑身轻了五百斤,但口渴得厉害,她勉强灌了几口茶缸水,留个底,把沙枣花插在里面,花苞和叶子蔫头耷脑的样子,让田志芳心疼。内衣简单在洗澡水里浆过,算洗了。长衣长裤水不够用就扔在一边。把铺盖摆放好,人软绵绵地倒在土台上,眼皮子一闭就睡着了。

3.2 “血室”部位之辨

这一时期,针对“血室”部位进行了进一步讨论,各家观点莫衷一是,概而言之,有胞门、子户、子宫、冲脉之说。如陈自明《妇人良方大全·卷十二》认为:“巢氏《病源》并《产宝方》,并谓之胞门、子户,张仲景谓之血室。[7]”罗天益在《卫生宝鉴·卷二十五》中言:“血室者,素问所谓女子胞,即产肠也。[8]”而成无己在《伤寒明理论·卷中》则认为:“人身之血室者,荣血停止之所,经脉留会之处,即冲脉是也。[9]”

治疗方面,不拘于一方一法,治法方药有了一定发展。如许叔微以“小柴胡加地黄汤”治疗。《普济本事方·卷八》[10]对病机与证治的论述较为详细,并举“刚剂”误治案说明之。刘完素在《素问病机气宜保命集·卷下》中,载以牛黄膏治疗“热入血室,发狂不认人者”,并认为“产后热入血室者”[11],宜桃仁承气抵当汤之类治疗。

4 明清时期“热入血室”的系统与丰富

4.1 “血室”部位之再辨

至明清时期,特别是温病学说形成后“热入血室”学说更加充实,不断发展并渐趋完整。这一时期关于“血室”概念大致有4种说法,分别为子宫、冲脉、肝、冲任说。其中张景岳认为:“子户者,即子宫也,俗名小肠,医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室。[12]”方有执、何秀山均持“冲脉”说。柯韵伯则赞成“肝”说:“血室者,肝也。肝为藏血之脏,故称血室。[13]”对于这些不同观点,沈金鳌的总结颇为中肯:“肝藏血,肾生血,心主血,脾统血,而其源则汇于冲……然则血室之说,成氏主冲,柯氏主肝,二说虽异,其实则同。主冲者就其源头而言,主肝者就其藏聚处而言,血必由源而出,不有源则无根,血必聚处而藏,不有聚则散漫无所收,于此二处而为血之室,其旨同也。假如脾而曰统,统者属也,不过为其所属,非根源处,非聚藏处,均不得曰室。即心为营血之主,亦非根源处,非藏聚处,故亦不得曰室也。[14]”而吴又可则将血室以“冲任”合称。如《温疫论·下卷》:“血室者,一名血海,即冲任脉也”[15],以上均丰富了血室的概念内涵。

4.2 “血室”性别之争

此外,医家对于“血室”的不同认识也包括了性别之争的不同观点,即认为此证为男妇同病而非女子独有之疾。如孙一奎《孙文垣医案·卷三》云:“男子亦有血室乎?予曰:血室男妇同之,冲任二脉为血之海,二脉附于阳明,今病乃阳明之热,遗入血海也。[16]”柯琴认同成无己在《伤寒明理论·卷三》中“阳明病,下血谵语者,此为热入血室者,斯盖言男子,不止为妇人而言也”[9]观点,他在《伤寒来苏集·阳明脉证上》中指出:“血室者,肝也……阳明热盛,侵及血室,血室不藏,溢出前阴,故男女俱有是证”[13],认为“热入血室”是男女共有之病。吴谦亦言:“男子病伤寒,有下血谵语者,亦为热入血室也。[17]”这些观点都对热入血室理论进行了补充和丰富。

4.3 “热入血室”因、治之发挥

另外,医家对热入血室的发病因素亦有发挥。如吴又可《温疫论·妇人时疫》:“新产后亡血过多,冲任空虚,与夫素善崩漏,经气久虚,皆能受邪,与经水适断同法。[18]”

对于治疗此期辨证日详,治法渐备,更加不拘于小柴胡汤一方。张景岳提出了5种不同证治。《景岳全书·卷三十八》:“因外邪由表而入者,宜一柴胡饮或三柴胡饮,或四柴胡饮,或《良方》黄龙汤加生地,酌而用之;若或怒或劳,火由内生,其人多汗而无表证者,宜保阴煎、清化饮,当归六黄汤之类加减主之;若病虽渐愈,但元气素弱,而热有未退、血未止者,宜补阴益气煎,或补中益气汤。若脾气素弱,宜归脾汤,血气俱弱者,宜十全大补汤,庶无误矣。若血热多滞者,宜小柴胡汤加丹皮、红花、当归。[19]”

而温病学家强调温热之邪,故治疗法则各异。如《外感温热论·论妇人温病》从热邪内陷及血结程度提出了辨治方药:“如经水适来适断,邪将陷于血室,少阳伤寒,言之详悉,不必多赘……然热陷血室之症,多有谵语,如狂之象,与阳明胃热相似,此种病机,最须辨别。[20]”而《温病条辨·卷三》认为“慎毋拘乎柴胡一法也”:“《金匮》有五法:第一条主小柴胡。因寒热而用,虽经水适断,急提少阳之邪,勿令下陷为最……要之热甚而血瘀者,与桃仁承气及山甲、归尾之属;血舍空而热者用犀角地黄汤,加丹参、木通之属;表邪未尽而表证仍兼者,不妨借温通为使;血结胸,有桂枝红花汤,参入海蛤、桃仁之治;昏狂甚,进牛黄膏,调入清气化结之煎。[21]”王士雄则根据病机特点进一步总结了治疗原则:“如经水适来因热邪陷入而搏结不行者,此宜破其血结。若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭之者,治宜养营以清热。其邪热传营,迫血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营。[22]”

5 近现代至今“热入血室证”认识之完善与规范名之确立

5.1 认识渐趋完善

至近代,对“热入血室证”病机证治等认识争议不大。对血室含义、热入血室的疾病范畴则多结合生理病理学概念,从生理功能理解者多[23-24]。诸多学者认为“血室”概念应全面理解,不能将其单纯视为一个实质器官或某一特定部位,血室也不是一个解剖概念,而是一个生理病理概念。应理解为“营月经生理作用的机体机能”,是指与女子月经生理病理有关的若干脏器的综合作用。热入血室不是就病变部位而言,而是就病变成因而言,其与子宫、肝脏、冲任二脉关系最为密切,三者之间又紧密相连、相互影响,统属于厥阴范畴。

5.2 规范名确立

中华人民共和国成立后,国家陆续组织出版了系列规划教材,在这些教材中开始出现中医证候分类的内容。1959年南京中医学院主编的《伤寒论译释(上)》中出现了“热入血室证”一词,认为“热入血室”既不是症状也不是病名,而是一种综合性的病机概念与证候名称[25]。1987年赵金铎等主编的《中医证候鉴别诊断学》[26]也使用了“热入血室证”一词。随着中医证候规范化工作的持续推进,在其后的国标《中医临床诊疗术语—证候部分》[27],国家规划教材如《中医妇科学》[28]、新世纪第2版《金匮要略》[29]、新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》[30]及部分工具书,如《中医药常用名词术语辞典》[31]、全国科学技术名词审定委员会《中医药学名词》[1]、《世界卫生组织(WHO)西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》[32]均以“热入血室证”为规范名,“热入血室证”则一直沿用下来。

6 讨论

通过对古代文献的考证溯源,认为“热入血室证”一词较早见于公元1108年宋·朱肱的《类证活人书》。虽字面相同,但其内涵与现在的“热入血室证”并不一致。此前与之最对应的为“热入血室”一词,最早见于《伤寒论》。《伤寒论》第143、144、145、216条经文分别论述了热入血室的证治及禁例,其含义既有病机的含义,又包括现在的证候含义,内涵与现代基本相似。张仲景之后,“热入血室证”一词出现之前,文献则多以“热入血室”名称出现,其含义与“热入血室证”基本一致。但不同医家对血室之部位所在、热入血室的疾病范畴争鸣较多,亦有血室性别之争。这些争论逐渐构成了“热入血室”证治理论的核心,并从不同角度丰富了张仲景“热入血室”学说。特别是随着清代温病学的发展,“热入血室”证治理论得到进一步充实并渐趋成熟完善。至近现代对血室概念的理解渐趋统一,对其疾病范畴的界定更加明晰起来。

随着国家组织编写出版系列教材以及中医证候规范化工作的展开,“热入血室证”逐渐规范下来。1959年南京中医学院主编的《伤寒论译释(上)》中,此证作为一种综合性的病机、证候名称出现。随着中医证候规范化工作的持续推进,在其后的国家规划教材、国家标准中,“热入血室证”则一直沿用下来,并作为规范名成为共识。

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