透壁愈合作为评估克罗恩病缓解指标的应用进展

张明，蒋崇慧

克罗恩病（CD）可以引起任意肠段全层肠壁病变，严重的CD甚至可以引起肠道狭窄、肠瘘、脓肿等并发症，从而增加住院患者的手术治疗率，降低患者的生活质量［1-5］。生物制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的广泛应用使大部分CD患者得到临床缓解（临床症状完全消失）［6］。消化内镜技术的不断升级与完善使得胃肠道黏膜的直视与组织学检查成为可能，因此有学者把取得黏膜缓解、组织学缓解作为CD的达标治疗［7］。然而CD是累及全层肠壁的疾病，单纯黏膜的愈合不一定代表全层肠壁炎症的消失［8-13］。小肠影像学检查如全消化道钡餐、计算机断层扫描小肠成像（CTE）、磁共振小肠成像（MRE）、肠道超声检查（IUS）等相关影像技术在CD诊疗中的广泛应用使人们可以直观了解到CD患者全层肠壁的病变情况［14-15］。由此，相关学者提出将影像学下全肠壁的愈合，即透壁愈合作为CD患者更深层次的治疗目标［10，16-17］。

1 CD的影像学表现、透壁愈合相关定义及评分标准

1.1 CD的影像学表现 2018年在Gastroenterology上发表的小肠CD患者MRE和CTE指南［14］、欧洲医学及生物学超声协会指南［15］提出，CD在影像学检查中的表现包括：（1）肠壁增厚：在扩张肠段的最后部位或炎症部位进行测量，正常结肠壁厚度一般 ＜3 mm；3～5 mm 属于轻度肠壁增厚，6～9 mm属于中度肠壁增厚，≥10 mm属于重度肠壁增厚。（2）病变肠管呈节段性、不对称分布：在CTE及MRE中，病变肠管在强化扫描中密度或信号增强，且系膜缘比对系膜缘更常受到累及；在IUS中，未受累肠管呈囊性扩张，受累肠管可见血流信号。（3）肠系膜淋巴结反应性增生：直径1.0～1.5 cm视为正常淋巴结，＞1.5 cm视为淋巴结增大。（4）系膜炎症及炎性肿块：系膜直小管增多、变粗，“梳妆征”改变是CD活动的标志之一。CTE中炎性肿块表现为脂肪和软组织混合密度影。此外，CD的多种并发症也有特异性影像学表现，包括：（1）腹腔脓肿，CTE下脓肿表现为周围脂肪间隙模糊，与周围肠段不连通，超声下表现为中心为液性暗区的厚壁肿物，其内常可见点状高回声结节。（2）肠腔狭窄，影像学中狭窄的位置和长度是CD患者手术及内镜干预的重要依据，且肠腔狭窄常伴有上游肠段的扩张。（3）瘘管，对瘘管的描述需包括肠袢起始段及累及的解剖结构，在MRE中常表现为“星芒征”或“花瓣征”，在IUS中则表现为低回声管腔样病变，如管腔内有气体则表现为局灶性高回声伴后方声影。在CD的诸多影像学表现中，肠壁增厚是目前评价肠道炎症及其活动性最主要的指标。

1.2 透壁愈合的定义 DAPERNO等［18］最早提出将影像学下全层肠壁的愈合作为CD患者的治疗目标，但当时还没有关于透壁愈合的确切定义。CASTIGLIONE等［19］第一次提出将IUS下肠壁厚度＜3 mm定义为达到透壁愈合；其研究提出接受肿瘤坏死因子α（TNF-α）治疗的CD患者有25%可以达到透壁愈合。之后有很多学者开展了透壁愈合在CD患者中相关作用的研究，然而各研究对于透壁愈合需要达到的具体要求并不统一［20-28］。

1.3 透壁愈合的相关评分标准 2018年，欧洲克罗恩病和结肠炎组织联合欧洲胃肠病和腹部放射学会共同发布的《炎症性肠病诊断评估指南》［29］指出：目前IUS及CTE中还没有正式的评分标准来评估CD患者的疾病活动情况。在MRE中，应用比较广泛的是磁共振活动指数（MaRIA）评分，其参数包括肠壁厚度、相对对比度增强、水肿和溃疡，每一参数有相应的权重。这种评分标准将肠道分为回肠末端、右半结肠、横结肠、左半结肠及直肠5个部分，每部分取病变最严重的部位计分，最终MaRIA评分为5个部分计分的总和。MaRIA评分≥5分为炎症活动，MaRIA评分≥11分为重度炎症活动。MaRIA评分与克罗恩病简易内镜评分（SES-CD）有较好的相关性（r=0.808，P＜0.001）［30］。有研究用较易获得的弥散加权图像（DWI）替代MaRIA评分中的相对对比度增强误差（RCE），称为DWI-MaRIA评分；结果显示，其在评价回肠末端部分时与MaRIA评分有很好的相关性（r=0.99）［31］。除MaRIA评分及DWI-MaRIA评分外，学者们还提出过采用AIS评分、Sailer评分、Van Assche评分等方法量化评估CD疾病活动［29］。

2 透壁愈合在CD患者疗效评估中的作用

2.1 达到透壁愈合标准的患者有更长的临床缓解期 EDER等［20］研究表明，停药1年后取得透壁愈合的成年CD患者较未取得透壁愈合的患者CD平均临床缓解时间延长（45个月与18个月，P=0.02）。RIPOLLES等［32］研究表明，成年CD患者取得透壁愈合后较对照组在1年时间内有更高的CD临床缓解率。SAUER等［33］发现取得透壁愈合的CD患儿CD临床缓解率高于未取得透壁愈合的患儿。

2.2 达到透壁愈合可以减少CD患者用药 EDER等［20］研究表明，在取得透壁愈合的成年CD患者中有超过50%可以不用激素维持治疗。一项西班牙研究表明，取得透壁愈合的CD患者较未取得透壁愈合的CD患者需要升阶梯用药的比例显著减少，病程进展至需要升阶梯用药的时间延长［10］。DEEPAK等［11］发现，取得透壁愈合的CD患者可以减少激素用量。另一项西班牙研究表明，在取得透壁愈合的CD患者中有75%的患者长时间不需要改变用药方案，仅有8%的患者需要改变治疗方案或者手术治疗［32］。有研究显示取得透壁愈合的CD患儿较未取得透壁愈合者需要升阶梯用药的比例低［33］。

2.3 达到透壁愈合可以减少CD患者住院率 EDER等［20］研究表明，达到透壁愈合是CD患者低住院率的很好的预测指标。另有研究表明，相对于单纯取得黏膜愈合（MH）及未取得透壁愈合的患者，取得透壁愈合可以降低住院率，延长CD患者无须住院的时间［10］。DEEPAK等［11］研究表明，CTE/MRE评估下取得透壁愈合的患者住院风险可降低2/3。

2.4 达到透壁愈合可以减少CD患者手术治疗率FERNANDES等［10］研究表明，相对于单纯取得MH及未取得透壁愈合的患者，取得透壁愈合可以降低手术治疗率，延长患者从药物治疗到最终需要手术治疗的时间。DEEPAK等［11］研究表明，取得透壁愈合的CD患者手术治疗率降低了2/3。有研究显示CD患儿取得透壁愈合组手术治疗率较对照组明显降低［33］。

3 目前存在的问题

首先，对于透壁愈合目前仍没有统一的定义，尽管有部分评分量表应用于相关研究，但透壁愈合需要达到的具体评分标准不一致，且缺乏影像学病变的具体量化标准，限制了其临床应用。第二，透壁愈合的评估依赖先进的影像学技术，IUS、CTE、MRE等检查对设备及技术要求高，增加了患者的经济负担，在基层医院较难实施。第三，目前国内外关于透壁愈合的研究样本量较小，部分为单中心研究，缺乏大样本、多中心的随机对照研究。

4 小结与展望

自2013年CASTIGLIONE等［19］首次定义透壁愈合以来，透壁愈合在CD患者疗效评估中的应用得到学者们广泛关注。目前已经有MaRIA评分、DWI-MaRIA评分、AIS评分、Sailer评分、Van Assche评分等方法量化评估CD疾病活动［29］，达到透壁愈合的CD患者有较好的预后。相关研究证实，达到透壁愈合可以使CD患者的临床缓解率增加，并延长临床缓解时间，同时可减少CD患者的用药，降低住院率及手术治疗率。作为一种累及全层肠壁的疾病，单纯内镜下的MH及组织学缓解并不能代表CD真正意义上的缓解。内镜下MH联合影像学下透壁愈合将使患者获益更多。尽管透壁愈合在CD的疗效评估中还存在不足，但随着影像学技术的发展以及相关研究的深入，相信透壁愈合将会在CD的疗效评估中得到更广泛的应用。

作者贡献：张明进行文章的构思设计、文献检索、资料收集整理及文章撰写；蒋崇慧进行正文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。