70年再出发

文/本刊记者 曹凯

迭代大时代，医疗行业自然有其新趋向，逻辑是什么？动力来自哪里？

方蔚豪平安医疗健康管理股份有限公司联席董事长兼CEO、平安国际融资租赁有限公司董事长兼CEO、平安好医投资管理有限公司董事长

王杉中国医院协会副会长

刘远立中国医学科学院 北京协和医学院公共卫生学院院长

姚冠华厦门市卫生健康委党组书记、主任，中国医院院长年会大会副主席

11月16日上午，第十三届中国医院院长年会主论坛在厦门国际会议中心举行。恰逢新中国成立70周年，2019年中国医院院长年会主论坛定调“70年再出发”，关注“大健康语境下的医疗照护”。

在这样一个时代迭代至新的节点，一系列重大改革接连推出，新的布局、新的趋向，逻辑是什么？动力来自哪里？这些是需要全行业认真思考的问题，主论坛嘉宾们给出了自己的回答。

70年的积淀，医疗健康事业发展成绩卓越。“中国人均期望寿命达到77岁，婴儿死亡率下降到6.1‰，孕产妇死亡率仅为18.3/10万。而且，卫生总费用在2018年达到5.9万亿元，占GDP的6.6%，人均4237元。”国家卫生健康委员会综合监督局巡视员孟群指出。

改革开放的红利释放，不仅让国人敢看病，也带动了国内医院快速发展。北京大学党委副书记、北京大学医学部党委书记刘玉村特别提到，仅在新医改期间，国内医疗人力资源实现百万级增长。

而且，医疗服务可及性大大提升，有些城市地区甚至提出建立15分钟医疗圈，厦门就有很好的实践。厦门市卫生健康委党组书记、主任，中国医院院长年会大会副主席姚冠华详细介绍了厦门在区域医疗健康服务体系建设的探索，以及将健康融入所有政策的区域实践。

最后，基本医疗保障制度建设，很大程度上减轻了全社会“看病贵”的焦虑。

“2018年城镇职工和居民基本医疗保险参保人数达到12.14亿人。全国98%以上的人口都已纳入基本医疗保险体系。2018年全国基本医疗保险基金总收入2.04万亿元，比上年增长13.7%；基金支出1.43万亿元,比上年增长32.8%。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚给出了这样的数字。

“2018年，城乡居民基本医保人均财政补助达到490元，人均公共卫生服务经费69元。”孟群也给出这样的数据。

但是，在这些成绩的背后，依然有很多没有完全解决的问题。

首先，医疗资源区域分布不平衡依然存在，不同地区医疗服务水平和服务质量差别很大。正如孟群给出的数据，优质医疗资源高度集中在城市二三级医院。这直接导致很多患者为了获得正确诊断和优质服务，辗转到大城市、大医院求医，无形中加重了患者看病负担。

另外，医疗保障水平和效率还有待提升：一方面存在医疗资源的滥用和浪费，一方面则存在“看病贵”的焦虑。一个不可忽视的事实就是，一场大病就可能让一个家庭因病致贫、因病返贫。

正如“十九大”提出，人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾依然突出。立足过去70年成就，医疗卫生事业再出发，参与化解上述基本矛盾，就需要寻求新的动力。主论坛的嘉宾也进行了重点阐述。

健康服务体系的变革被视为动力之一。刘玉村则指出，健康服务体系要由“以疾病诊疗为中心”转变为“以预防疾病健康维护为中心”。

而且，医疗服务体系变革的重要一环，就是当下正在进行的医联体、医共体建设。正如孟群所提到的，这一变革目的旨在实现“医疗资源下沉与区域医疗资源共享”，以及“医疗质量同质化管理”。

新技术赋能，也被寄予厚望是动力来源之一，尤其是信息技术。孟群就直接指出，“信息化是实现医联体建设的关键”。

医疗保障体系改革，也是破解当前难题的动力之一。“十九大”之后成立的国家医保局，整合药品集采定价、医疗服务定价、医保基金管理等多项职能，被业界称为“超级医保局”。中国工程院院士、中国工程院副院长、中国医学科学院 北京协和医学院院校长王辰在谈及“医疗照护支撑条件亟待加强”时，就特别指出“医疗照护价格亟待体现成本”，也希望“医疗保险能够满足多样化需求”。

而且，社会资本参与，也被视为动力之一。跟国企改革一样，社会资本参与一直被视为公立医院改革的倒逼力量。尤其是近年来，支持社会力量举办第三方医技服务机构，也被写入政策文件。

新一轮医改关注降本控费，强调调整费用结构，“鼓励医院聚焦核心医疗服务能力建设”。因此，中国医院协会副会长王杉指出，检验检查、药剂科等科室从利润中心转变为低利润中心，甚至成本中心，医院引入第三方运营或将是大趋势。实际上，医院后勤部门过去引入第三方运营，也是在大体相同的背景下产生的。

本次主论坛由《中国医院院长》杂志主办，由平安健康（检测）中心独家赞助。中国医学科学院北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立主持本届年会主论坛。

孟群：推进医疗卫生资源共享与高质量发展

“三级医院医师本科学历占91.1%，村卫生室医生本科学历仅占3.1%，全国平均水平则是55.7%。”孟群在主论坛提出上述数据，表明医疗卫生资源配置依然存在严重的区域不平衡（表1）。

新中国成立70周年，孟群首先充分肯定了医疗卫生事业发展的卓越成绩，随后也点出“医疗卫生事业发展面临的挑战”。这包括慢性非传染性疾病对健康的挑战，以及行为、心理、环境等多种因素对健康的挑战。尤其值得特别注意是，由于国家地域比较辽阔，经济发展不平衡，地域之间、城乡之间、学科之间的人才分布存在着不平衡。

为了破解人力资源配置的问题，政府推进医联体建设，希望能够达到“医疗资源下沉与区域医疗资源共享”，以及“医疗质量同质化管理”，那么分级诊疗要实现4个分开：即以学科建设为抓手，区域分开；以县医院改革为抓手，城乡分开；以病种为抓手，上下分开；以日间服务为抓手，急慢分开。实现4个分开，是推进医联体医共体建设的重要措施。

“信息化是实现医联体建设的关键。”孟群强调。目前，医院信息化发展特别快，一些医院在向智慧医疗、智慧医院方向发展。不过，很多医院内部也只是建成基于系统的平台，并没有建成全院的集成平台。区域互联互通也仅在部分地区实现。

因此，当前打通医联体平台有两个途径：

第一，“基于国家全民健康大数据中心与各级平台建设”，数据统一采集、业务共享应用。这种模式适用于区域医疗信息化程度较高的地区。

第二，建设医联体信息平台和远程集成平台，建成医联体信息平台和远程集成平台医联体电子病历数据交换中心。

除此之外，孟群特别强调，医疗卫生事业高质量发展，还需要建立综合监管督察机制。他指出，目前，这一改革正由国家卫生健康委牵头组织，目的是建立“机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系”。

而且，他强调，在市场监管领域要健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。

王辰：医改应以提升医疗服务质量为主线

“医院可以采用商业企业的管理方法，但是医疗服务本质上不是商业服务。”王辰开门见山抛出自己的一贯立场。

他还补充，现在社会上有一种倾向，将医疗服务简单等同于商业服务。因此，与其使用“医疗服务”这一次说法，不如使用“医疗照护”更恰当。因此，他对2019年中国医院院长年会主论坛采用“医疗照护”这一提法给予赞扬。

随后，王辰院士充分肯定新中国70年卫生健康事业发展，不仅实现服务“普遍可及”，而且“投入产出优良”。他特别提到，中国在“健康照护可及性与质量指数(HAQ)”上的表现，“连续多年以两位数的速度在改善”。

同时，他也承认，国内“医疗照护质量亟待提升”，而且特别从“医疗照护支撑条件亟待加强”上展开论述。

医疗照护价格亟待体现成本。当前，DRG支付方式改革试点正在全国层面推开，王辰特别强调，在新的支付方式之下，服务定价应该考虑医疗服务成本并发挥医务人员积极性。

另外，医疗保险亟待满足多样化需求，医疗照护人才培养亟待加强，职业化管理亟待加强，医疗照护的社会环境亟待改善，等等。

表1 2018年底各类机构执业（助理）医师构成（%）

其间，他特别指出，“中国医院管理现在最缺的就是规范性，而规范的基础恰恰是教育培训”，教育培训的重要性不可忽视。

在医学教育与执业的衔接上，王辰认为应该设置临床、学术两条路径，临床路径上需要从三级查房逐渐转变为Attending制，淡化学术职称评定；学术路径则采用学术职称制度。

在管理职业化上，王辰认为中国需要探索自己的路径。美国医院院长并不太多干涉医生业务，也不干涉学科事务，主要提供行政管理服务，与医院是单纯的雇用关系，职位上甚至采用CEO的称谓，注重所谓院长职业化。中国的医生、管理者跟医院绑定比较紧密，学科建设职责也落在院长肩上，跟美国完全不一样，管理职业化应该有自己的探索。

而且，王辰还特别谈到，“公益性目标与市场经济并不冲突”，卫生总费用在GDP中占比超过6%，是一种正常的增长。

最后，他谈到，医改还是应该“以提升医疗服务质量为主线”，而不是以“控制医疗费用为主线”。

刘玉村：医院围墙内的事儿

“1975年，我自己因为重症胰腺炎住院，病床上躺了42天，当时手术花了300元钱。出院之后，农村合作医疗全部报销，我们家没有‘因病致贫’。”

谈到新中国医疗卫生事业发展，刘玉村首先坦陈自己是“受益者”。

从解放初期到改革开放之前，“缺医少药”，政府承担着较大的医疗责任。而且，当时的疾病谱也以传染性疾病为主，特别“强调预防，强调卫生”。

改革开放之后，以治病为中心，出现很多新的提法，也有很多争议。作为一位见证人，刘玉村指出，“针对‘看病难、看病贵’提法，每个人站在自己的角度，都有自己的看法，争论了多年”。

同时，“2009年新医改以来，医务人员在数量规模上实现百万级增长，医院规模也越来越大，目前基本实现医疗建筑现代化、医疗设备现代化，‘看病难’是有所缓解的”。刘玉村指出。

如今，在新时代背景下，管理者需要一些长远的战略思考。“当年改革开放的提法，重心其实在开放。改革的目的是为了开放，吸收国外思想、理念、方法、技术、资金”。现在，“我们依然在提改革开放，重心在改革上，开放的目的是为了改革”，改革“治理体系”，改革“治理能力”。

在这样大环境下，“医院发展建设，软硬件资源配置，也一定要顺势而为”。过去，“医院以治病为中心，发展医院，承接快速增长的患者量”。现在情况正在变化，“医疗行业也应该有战略思维的调整”，要从“以疾病诊疗为中心”转变为“以预防疾病健康维护为中心”。刘玉村指出。

医院围墙外的事儿，“四梁八柱基本已经搭建好了”，现在要做的是“雕梁画柱”，更多关注患者在医院的就医感受。刘玉村指出，这好比建房子，房子基本已经建好，但是还需要关注装修，关注房子居住的舒适度。

“这就是医院围墙内的事儿”，尤其是“医院管理的现代化”。刘玉村特别强调。

金维刚：支付改革以规范管理为目标

“DRG支付方式改革，并不是以控费为主要目标，而是以规范管理为主要目标。”中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚强调。

新中国成立70周年之际，金维刚在第十三届中国医院院长年会上较为详细地回顾了计划经济时代到全民医保时代的医疗保障体系的历次改革。当他谈到DRGs支付改革时，尤其是目前在30个城市展开的支付改革试点，参会医院管理者关注尤为密切。

当前，“虽然我国从医保覆盖范围方面实行了全民医保，但从医保制度、政策、管理等方面来看，还处于制度分立、条块分割、统筹层次较低，基金过于分散的状态，还没有全面实现全民医保的发展目标，不利于医保的公平与可持续发展。”金维刚指出。

在医保支付上，有85%以上的统筹地区实行医疗保险付费总额预付管理。同时，有71.5%的统筹地区实行住院医疗费用按病种付费。不过，在大部分地区，按病种付费仅限于少量的病种；病种结算的费用仅占总费用很小的比重。有24.1%的统筹地区实行门诊按人头付费。

有部分地区（如淮安、中山、南昌等十多个市）实行按病种分值付费，还有一部分地区开展按DRG付费的试点。

在新时代背景下，医疗保障体系当前改革的趋势，金维刚也有特别提示。“当前医保制度体系建设的重中之重，是按照中央提出的深化改革任务要求，拟定完善中国特色医疗保障制度改革方案，为未来医保改革发展做好顶层设计。”

在完善医保制度体系上，当前的重点任务包括：全面建立统一的城乡居民医保制度；提升统筹层次，做实地市级统筹；建立待遇清单制度；健全筹资缴费制度；建立目录动态调整机制，等等。

同时，当前一些跟医院密切相关的医保改革任务，金维刚也有谈及。

首先，医保部门将继续“推进药品耗材招采制度改革”。“要督促‘4＋7’试点省区市抓好集中采购落地工作，特别是这些药品进医院、开处方的环节”。金维刚强调。

其次，医保部门将加强“治理高值医用耗材改革”。实际上，一些地区在2019年已经推开耗材零加成。

而且，医保部门还将“推进建立医疗服务价格联动调整机制”，特别是完善并落实“互联网+医疗”收费政策。

最后，“要结合基金预算管理，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范按病种付费病种，扩大按病种付费范围，稳步开展国家DRGs付费试点”。金维刚最后强调。

姚冠华：健康厦门建设之路

“厦门市社区中心2019年招聘的副高以上医生，收入要不低于三级医院水平，达到40万元；并且编制也会放在三级医院。”姚冠华提到这样的数字。

这个数字让现场参会者一阵惊叹。而且，在他30分钟演讲过程中，数次引发听众惊叹。比如，他提到，厦门岛建设23公里步道和6.7公里空中自行车道，探索将健康融入所有政策。

“厦门市较早在岛内由三级公立医院牵头，联合二级分院、就近的社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构，拓展优质医疗资源辐射范围，形成了资源共享、分工协作的医疗集团式管理模式。”姚冠华指出。

最初，厦门岛内15个社区服务中心划归3家三甲医院管理，实现医院社区一体化管理，专科与全科协作，让社区医生更多参与，给慢病患者提供全程全周期的服务。

经过多年探索，厦门市以“三师共管”为特征的全科医生签约服务模式也被业内熟知。全科医师负责执行和监督患者的治疗方案，转诊对接专科医师。健康管理师负责日常管理和随访，进行健康教育。专科医生负责诊断并制定个体化的治疗方案。

在三师共管模式之下，厦门市居民家庭医生签约率在30%左右，但是紧盯重点人群，重点面向65岁以上的老人、慢性病患者，做实签约服务。“我们发现两个最关键指标，签约居民对社区签约机构总体满意度达到95%；签约市民在基层首诊的比例达到90%左右。”

随着家庭医生签约服务进一步完善，政府扩大鼓励基层就诊的慢病病种，实现“基层常用药和大医院一致”，同时允许“慢性病签约对象可开4至8周的长处方药”，把更多患者留在基层。

除此之外，厦门还建立多种形式医联体，带动医疗资源下沉基层。比如，集美、同安、海沧、翔安四区，建立起中心医院-社区医联体。厦门市心血管病医院、妇幼保健院、仙岳医院、眼科中心组建专门联盟医联体。以同安区为试点，厦门市2018年推进区级紧密型医联体试点建设，建立同安区总医院。

厦门市区域医疗信息化建设在国内较早开展，在业界已经众人皆知。在互联互通基础上，厦门对信息数据进行再开发，给患者提供增值服务。比如，儿科急诊智能导诊平台，实时发布本地各家医院儿科急诊等候人数、候诊时间等信息，引导带儿童看病市民有序就医。

王杉：第三方服务的机遇

“在座的管理者，每天醒来面对的就是‘人吃马喂’。这一轮的医改关注降本控费，强调调整费用结构，鼓励医院聚焦核心医疗服务能力建设。”王杉这样开讲。

当下，医疗控费已从药品向耗材与检查检验项目发展。一些地区在耗材零加成推开时，还同步要求医院降低检查价格。因此，检验检查、药剂科等科室，在医院自营的情况下，正在从利润中心转变低利润中心，甚至成本中心。

王杉特别提到，部分大医院药剂科员工过百人，专职从事临床药事管理的则非常少，大部分员工主要从事药品物流和药品摆放工作。因此，卫生行政部门反对药房托管，尤其是临床药事管理确实不能托管，但是在物流环节引入药品供应链管理的第三方服务是可以控制药房成本的。

同样，面对控费压力，检验科也正在受到冲击，从利润中心转化为成本中心。“检验科当然也可以选择增强服务能力，就要有新项目引入。但是，面对降本控费改革压力，扩大服务规模，相应的试剂成本、服务能力认证成本、管理成本等都要加进去”，持续摊薄利润。过去“医院选择规模扩张，是因为规模增长还能带来利润”，以后的情况就未必了。在王杉看来，医院过去普遍自营检验检查，未来将更多转向引入第三方服务降本控费。

过去，国内医院为了压缩运行成本，在后勤服务方面已经引入第三方服务。引入第三方服务，能够“帮助医院聚焦专业领域提升，减轻医院运营压力，节省医院运行成本”，这也是管理者早就明确的。

除了检验检查、药品耗材供应链管理，第三方服务还应该继续深入，在设备及医学工程，手术中心、急性康复中心等业务上进行探索。

过去，这部分业务引入第三方合作的条件并不成熟。比如，王杉就提出，“医院设备管理部门，除了管理大型设备，还要管理血压计、温度计等小型设备，确实难以进行专业化打包”。

而且，“相关政策、法规、标准、体系的建立、完善、落实事关重大”。

不过，在控费改革压力之下，为了控制运行成本，医院在上述业务中逐渐引入第三方服务机构合作，或将成为主流趋势。

方蔚豪：第三方服务市场大有可为

“新时代启程意味着新的迭代周期，医疗健康产业也随之迎来巨大的机遇。”平安医疗健康管理股份有限公司联席董事长兼CEO、平安国际融资租赁有限公司董事长兼CEO、平安好医投资管理有限公司董事长方蔚豪指出。

首先，“随着人口增长与老龄化趋势凸显，健康服务业市场需求不断扩容”。同时，在医改的压力之下，国内医院长期自营的部分科室正在成为成本部门，已经引起业界关注。

而且，“国务院和国家卫生健康委出台多项红利政策，大力推进分级诊疗，鼓励社会资本办医”，希望社会资本承接部分服务。比如，“支持社会力量举办第三方医技服务等机构，与公立医院协同发展”，已经写入政策文件。

因此，方蔚豪强调，“部分新兴市场正在逐步兴起”，尤其是第三方服务大有可为。目前，平安健康（检测）中心在全国首创影像诊断、医学检验和精密检查“三位一体”的创新医疗服务模式，依托前沿科研成果和创新发展理念，探索多元化商业模式，现已实现自建、共建、加盟、移动、托管、智慧影像等综合业务形态，同时不断加强与医疗机构的科研学术、医联体建设。