社区轻度认知障碍人群认知管理依从性影响因素的研究进展

镇雪婷，王丽娜*，陈海勤，赵霞，刘晓申，张晨

近年来针对阿尔茨海默病的防治策略，国内外多数基础和临床研究已转向阿尔茨海默病的前临床阶段——轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）领域。MCI 是介于正常衰老和阿尔茨海默病之间的一种过渡状态，其向阿尔茨海默病年进展率为10%～20%，5 年内进展率高达50%以上，而健康老年人仅为1%～2%［1-2］。此阶段如能接受规范的认知管理，其向正常认知（normal cognition，NC）的逆转率高达31%［3］。可见，MCI 阶段的认知管理对延缓认知功能持续衰退，甚至逆转为正常认知状态，具有重要的临床意义。依从性是影响人群主动参与认知管理的首要因素［4］。据报道，3/4的被试在干预初期愿意参与，但随着项目的持续推进，平均每月约15%的被试中途退出，且在项目实施第4 个月时最容易放弃［5］。可见，MCI 人群认知管理依从性整体水平较低。然而，国内外较少有研究关注MCI 人群认知管理依从性的特征及归因体系。本文对MCI 人群认知管理依从性的成因进行了系统梳理与归纳，以期为MCI 认知管理的社区推广提供理论依据与实践借鉴。

1 MCI 阶段的认知管理具有必要性

MCI 作为阿尔茨海默病的前临床阶段，其认知功能损害程度较正常老化严重，虽然初期多表现为轻度的记忆障碍，但在几年内将逐渐发展为严重认知损害和功能性障碍［6］。因调查方法、样本量大小及测评工具的差异，国外MCI 发病率为7.7%～28.3%不等［7］，我国MCI 发病率为6%～20%［8-9］。鉴于MCI 与阿尔茨海默病、正常认知之间的进展和逆转关系，且多数研究已证实了MCI 人群认知管理的获益性，包括各种认知域的功能改善、阿尔茨海默病病程的延迟、医疗费用的节约及生命质量的提高等，MCI 阶段的认知管理为阿尔茨海默病的防治提供了一个最佳“干预窗口期”。

2 MCI 人群认知管理技术

目前MCI 人群的认知管理技术主要包括：（1）健康教育。健康教育可提高MCI 人群对疾病的总体认知水平，具体内容包括：MCI 相关医疗知识、健康生活方式、认知训练技巧、饮食教育、社会心理干预技巧等［10］。健康教育策略多为主动策略（如对话、提问及自我阐述等）和群体动态教育［11］。（2）认知训练。MCI 认知训练任务多是根据不同认知目标进行匹配设计，具体包括记忆训练、推理训练、定向力训练、处理速度训练及精神运动训练等［12］。既往研究已充分证实认知训

影响轻度认知障碍（MCI）人群认知管理依从性的因素：

（1）生物学因素：①女性初期参与认知管理的积极性高于男性；②独居、离异或配偶的消极态度会影响个体参与认知管理的积极性；③高水平的教育程度对认知管理依从性具有促进作用。

（2）社会心理学因素：①疾病知晓度较高者的认知管理依从性较好；②提高MCI 人群自我效能可以作为提高认知管理依从性的有效途径；③抑郁与MCI 人群认知管理依从性的关系尚缺乏一致性结论，有研究认为抑郁程度越重者认知管理依从性越差，有研究显示中等抑郁水平且对MCI 存在全面理解的个体认知管理依从性更高；④社会支持度高者认知管理依从性较好。

（3）方法学因素：①团队训练可增强个体坚持参与运动干预的意愿；②体能状况、干预方案复杂度、操作强度、频度、训练开始时间、持续时间、食物种类及口味偏好均对个体认知管理依从性有一定影响；③认知管理的干预成效是MCI 个体长期坚持治疗的激励性因素；④运动场所配套健身设施较为齐全且安全性与可及性较好时，MCI 个体参与运动干预的积极性更高。练对MCI 人群信息加工速度、执行控制及记忆等多认知域的积极影响［13］。同时，认知训练效应还可迁移至未训练认知域，达到泛化作用，甚至对日常生活能力产生长久的积蓄效应［12］。（3）饮食干预。地中海饮食、高血压饮食及两种饮食联合均可有效改善MCI 人群认知功能，降低痴呆进展风险［14］；对比地中海饮食，长期坚持联合饮食还可促进MCI 向正常认知功能逆转［15］。（4）运动干预。运动干预作为MCI 发生的保护性因素，对于生命晚期的认知功能具有保护效应。认知运动干预可分为体育锻炼和日常活动，其中体育锻炼包括有氧运动、抗阻运动、身心运动；按照运动强度可以分为极轻度运动、轻度运动、中度运动、重度运动及极重度活动［16-17］。

3 MCI 人群认知管理依从性现状

尽管研究已证实认知管理对MCI 的增益效应，但认知管理依从性却是阻碍认知管理在社区情境中推广的首要因素。认知管理依从性是指主动参与认知管理的遵医程度及完成情况［18］，认知管理依从性的高低直接影响MCI 的进展。ROLLAND 等［19］开展了一项为期1 年的认知管理项目，并对67 例被试的认知管理依从性进行观察，发现参与者中52%个体仅能完成整个认知管理项目的1/3，整个认知管理项目平均依从性为（33.2±25.5）%。TAK 等［4］的研究亦报道，在5 491 例MCI 患者中，仅39%的个体完成全部干预，且其中仅14%的个体表示，干预结束后仍愿意坚持。可见，MCI 人群认知管理依从性整体水平低，且个体差异性较大。鉴于MCI 成因的复杂性及认知管理技术的多样性，MCI 人群认知管理依从性应从疾病认知（概念、成因及危害）、各种认知管理项目认知及实施的阻碍性因素等多种维度进行剖析与考量。在前期文献查阅的基础上，本文将从生物学、社会学及方法学3 个层面阐述MCI 人群认知管理依从性的归因体系，为临床工作提供参考。

3.1 影响MCI 人群认知管理依从性的生物学因素

3.1.1 性别 因认知管理项目的异质性，MCI 人群认知管理依从性呈现性别差异。男性偏向于运动、饮食干预，而女性更偏向于健康教育，且女性群体在认知管理活动参与初期相比于男性呈现出较高的积极性［20-21］。因此，医务人员可根据依从性性别特征为MCI 个体选定适应的认知管理项目，同时还应在不同干预时段加强高危退出人群的预测和督促。

3.1.2 婚姻状况 独居、离异或配偶的消极态度均影响MCI个体参与认知管理的积极性［22］。这一结论为医务工作者提供3 点启示：（1）独居、离异老年人应是社区认知管理的重点人群之一；（2）应全面评估MCI 患者及其配偶的认知管理依从程度，以争取潜在的家庭支持；（3）为提高独居、离异MCI 个体认知管理依从性，医务人员应通过团体形式或搭档结伴的形式开展认知管理项目，以有效提高该类人群的活动参与度。

3.1.3 受教育程度 高水平的教育程度对MCI 人群认知管理依从性具有促进作用［23］。教育程度较高者，对MCI 的认知更为准确，对认知管理的认同感更强，认知管理参与积极性更高；教育程度较低者，因对MCI 缺乏正确认知，常忽视MCI 的严重后果，对认知管理接纳度更为消极。因此，医务人员在推进认知管理项目时，针对受教育程度较低者，应将宣传认知管理知识、纠正认知管理错误认识、规范认知管理行为作为推进认知管理项目的基础性工作；针对受教育程度较高者，加强认知管理活动的监督与指导将是维持其认知管理依从性的关键工作。

3.2 影响MCI 人群认知管理依从性的社会心理学因素

3.2.1 疾病知晓度 疾病知晓度与认知管理依从性间存在一定相关性［24］。DOURADO 等［24］在对MCI 人群开展认知管理时发现，MCI 知晓较为全面的被试，容易感受其认知功能衰退及未来发展态势所产生的不良影响，因而参与认知管理的意识更为强烈。而MCI 知晓较为局限或片面的被试，其认知功能状况多存在各种认知偏差，包括MCI 并非是一种疾病状态，MCI 病情是稳定的，甚至在未来某一时刻将自然恢复到正常状态等［25］。这些错误认知常阻碍MCI 个体对认知管理项目的接受性。

因此，为提高该类人群对MCI 的正确知晓，一方面，医务人员应不断积累MCI 相关的专业知识，主动构建MCI 社区认知管理项目及项目依从方案，在不断研发医疗服务项目的同时，扮演好认知症防治的“守门员”功能。另一方面，医务人员应在基层医疗服务层面加强MCI 疾病知识的传播与普及，通过多层次（不同职业、不同年龄段、不同文化水平）、多维度（MCI 疾病易感性、严重性及MCI 干预后获益性等）的健康教育，使MCI 个体意识到认知衰退的阶段性进展结局和参与认知管理的必要性，重建合理的疾病认知结构，最终将认知管理行为转变为自发行为并长期坚持。

3.2.2 意念与自我效能 COX 等［26］在对MCI 人群进行为期6 个月的运动干预中发现，全程坚持运动干预的被试相比于中途退出者，自我效能感更强。自我效能感作为一种积极性心理功能储备，可以引发个体行为改变并长期坚持发挥积极的促进作用。可见，提高MCI 人群自我效能感可以作为提高认知管理依从性的有效途径。在认知管理过程中，MCI 人群将面临运动强度不适、项目复杂、身体状况及心理状态不佳等各种挑战，需要参与者具备较强的自我效能，才能长期坚持参与认知管理。自我效能受直接经验、替代经验、生理心理状态等因素的影响［27］。因此，MCI 人群自我效能提升策略应包括：（1）增强个体参与认知管理的成功体验；（2）认知管理获益者现身说教及示范；（3）优化替代干预项目，合理设计干预项目的强度及复杂性；（4）调节积极情绪状态，积极解决项目干预瓶颈；（5）定期开展认知功能评估与反馈，指导家庭成员提供恰当支持等。

3.2.3 负性情绪：抑郁 针对抑郁与MCI 人群认知管理依从性间的关系，目前研究缺乏一致性结论。NUNNARI 等［28］在其回顾性研究中已证实，抑郁既是MCI 向认知症进展的独立因素，又是影响MCI 个体认知管理依从性的重要因子，即抑郁程度越重，认知管理依从水平越低。这可能与消极、悲观情绪使MCI 个体更容易对疾病的治疗和医务人员失去信心，从而阻碍其参与认知管理行为有关。此外，SINFORIANI 等［29］以抑郁和疾病知晓度交互作用的视角探索MCI 人群认知管理依从性变化的内在规律，结果发现中等抑郁水平且对MCI 存在全面理解的MCI 个体，其认知管理依从性更高。因此，医务人员应在定期评估MCI 个体认知功能动态变化的基础上，同时评估其抑郁程度。对轻度抑郁者，适时采用支持性心理治疗缓解其压力；针对中度抑郁者，应充分利用其对自身疾病的关注度，加强疾病知识宣传；对于重度抑郁者，在患者参与认知管理的同时，加强抑郁症的专业性治疗。

3.2.4 社会支持 社会支持是影响MCI 人群认知管理依从性的重要变量。广义的社会支持由家庭、医护人员、社会团体等构成。（1）家庭层面，家庭成员（尤其是配偶）的提醒和监督，将是推动患者完成认知管理活动的重要支持源［30］。医务人员应加强对家庭成员的健康教育，以推动认知管理在家庭环境中有效持续开展。（2）医护人员层面，认知管理依从性与认知管理项目负责人的支持与安慰存在较强的关联性［31］。因此，认知管理项目负责人应在认知管理的不同阶段给予个体动态持续评估与积极反馈。同时，SUTTANON 等［32］研究还显示，认知管理项目负责人的专业权威性对个体认知管理依从性的影响更为有力。因此，提高社区及临床情境下医务人员认知管理技术是推广认知管理的内在动力。（3）社会团体层面，社会组织（包括文体类、志愿类及互益类）常通过健康讲座、文娱表演及公益活动等形式向社区MCI 人群开展认知管理活动。因此，医务人员应联合社会团体，充分发挥其社会影响力，在整合各种资源的基础上，积极发挥专业优势，并推动认知管理的全社会参与进程。

3.3 影响MCI 人群认知管理依从性的方法学因素

3.3.1 认知管理开展形式 目前认知管理的开展形式主要包括一对一训练、群体互动式参与两种形式。群体参与是影响MCI 个体认知管理依从性的重要因素，这一特征在运动干预中体现得尤为突出。TAK 等［4］运用随机对照的方法分析了MCI 被试坚持运动干预项目的影响因素，结果证实团队训练可增强个体坚持参与运动干预的意愿。团队干预模式为参与者营造一种归属感与安全感。通过团队成员互动，团队内部形成较强的凝聚力，从而激发成员对认知管理项目的坚持行为。DODD 等［20］的质性访谈亦验证了这一主题。因此，医务人员应不断研发认知管理的团队操作项目、流程及规范，充分挖掘团队训练对提升认知管理依从性的阶段性微观价值。

3.3.2 认知管理的干预内容 认知管理项目的偏好具有个体差异性。体能状况、干预方案的复杂程度、操作强度、频度、训练开始时间、持续时间、食物种类及口味的偏好等均不同程度地影响MCI 个体对认知管理的依从行为［4，26］。因此，医务人员应针对MCI 个体不同生活习惯及偏好，有针对性地分组定制认知管理项目，尽量满足认知管理项目长期实施的各种内外部条件，从而推进认知管理的有效实施。

3.3.3 认知管理的干预成效 认知管理的干预成效是MCI 个体长期坚持治疗的激励性因素［4］。然而，因认知管理项目开展模式及内容模块的差异性，使得各类项目的起效时间存在异质性［20］。由于MCI 个体认知衰退的渐进性及行为改变的阶段性，亦决定了认知管理项目效果的延迟性和持久性。运动、饮食、认知干预及健康教育均需要个体长期坚持，才能逐渐从认知管理中获益。因此，在认知管理初期，医务人员应向MCI 个体全面讲授认知管理项目的内容和成效特点，以减少认知管理退出率。同时，在认知管理项目实施后，应动态评估、及时反馈个体认知功能改善的情况，使其在认知档案数据的动态变化中不断坚定认知管理的信念。

3.3.4 认知管理场所 认知管理项目实施场所的物理环境亦是影响MCI 人群认知管理依从性的潜在障碍［21］。就运动干预而言，运动场所配套健身设施较为齐全且安全性与可及性较好时（如社区居民活动中心、老年活动中心或健身房等），MCI 个体参与运动干预的积极性更高。相反，高犯罪率的活动场所将会阻碍MCI 个体进行规律性的体育运动，这一结论得到了美国疾病控制与预防中心行为风险因素监测系统的数据支持［33］。就认知干预而言，多数项目均需要MCI 个体专注思考并集中注意力。同时，干预场所装修的色彩搭配及配套的辅助设备亦是影响MCI 个体参与认知干预积极性的重要因素［13］。基于此，医务人员的职责是：（1）应在运动设施配套齐全的社区加强认知运动干预的宣传及督促工作；（2）在社区情境中开展MCI 运动干预项目时，应尽量选择安静、安全便利、配套设施齐全的活动场所，以提高MCI 人群认知管理的依从性。

综上所述，目前MCI 人群认知管理依从性整体水平较低，性别、婚姻状况、受教育程度、疾病知晓度、自我效能、社会支持、认知管理项目开展形式等是影响MCI 人群认知管理依从行为的主要因素；而抑郁与认知管理依从性的关系尚存在争议，未来仍需进一步论证抑郁与认知管理依从性的关系。医务人员在推进认知管理项目时，应筛查认知管理依从不良的MCI 高危人群，依据影响依从性的可变因素灵活设计认知管理策略，从而不断推进认知管理项目的有效实施，提高MCI 人群认知管理依从性，达到促进或维持MCI 人群认知功能的目的，改善MCI 人群的生活质量，降低阿尔茨海默病的发生率。

作者贡献：王丽娜负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；镇雪婷进行文章的构思与设计、论文撰写与修订；陈海勤、赵霞进行文献/资料收集；刘晓申、张晨进行文献/资料整理。

本文无利益冲突。