中医药治疗新型冠状病毒肺炎病毒核酸持续不转阴病案分析※

刘 宁,齐 铮,孙超楠,李廷荃

(1.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024;2.山西中医药大学,山西 晋中030619)

在新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情中,山西省作为全国首批国家中医药管理局紧急专项“防治新型冠状病毒感染的肺炎中医药有效方剂筛选研究”合作参与省份,试点开展“清肺排毒汤救治新型冠状病毒感染的肺炎患者临床疗效观察”,旨在通过中西医协同治疗发挥中医药特色优势,从而找到对新冠肺炎疫情有良好疗效的核心方药。中医药参与防治新冠肺炎确诊病例、疑似病例、医学观察期等不同类型群体疗效确切。本文对1例中医药干预治疗新冠肺炎病毒核酸持续不转阴典型病案进行分析,以供临床参考。

1 病案资料

患者,男,36岁,山西省大同人,长期工作居住于武汉。主诉:发热、乏力5 d。患者于2020年1月19日返乡途中自觉乏力,20日开始自觉发热,测体温正常,23日自觉体温升高,就诊于大同市第四人民医院发热门诊,体温37.3℃,血常规正常,胸片未见异常,取鼻咽拭子送检。1月24日,病毒核酸检测阳性,住院隔离治疗。入院后血常规:白细胞5.02×109/L,淋巴细胞比例3.5%,C-反应蛋白＜5.0 mg/L,降钙素原正常,行胸部CT检查未见异常。刻下症:发热,体温37.3℃,乏力,无咳嗽、咳痰,无气喘、腹泻,食欲可,二便调。舌淡胖有齿痕,苔白黄腻,脉沉滑。既往史:脂肪肝病史7年。个人史:长期居住武汉,有疫区接触史。西医诊断:新型冠状病毒肺炎(普通型)。中医诊断:寒湿疫,属寒湿郁肺证。

诊疗方案及诊疗经过:患者入院第1日即给予西医抗病毒治疗,即α-干扰素100万单位,每日2次,高压泵雾化;洛匹那韦利托那韦片每12 h口服1次,每次200 mg;注射用利巴韦林300 mg静脉滴注,每日2次;其他对症支持治疗。中医给予连花清瘟颗粒,每次6 g,口服,每日2次。入院第2日(1月25日),热退,体温36.5℃,仍有乏力,舌淡胖有齿痕,苔白黄腻,脉沉滑。入院第4日(1月27日),乏力缓解,无其他不适。入院第5日(1月28日),复查胸部CT显示:双肺见斑片状密度略高影,边缘模糊,密度不均。血常规检查:白细胞5.04×109/L,淋巴细胞比例28.8%,C-反应蛋白9.95 mg/L。入院第11日(2月3日),复查血常规正常,C-反应蛋白7.17 mg/L,复查胸部CT显示:病灶增大、变淡。入院第13日(2月5日),舌淡红有齿痕,苔白黄腻,脉沉滑,停用连花清瘟颗粒,西医治疗同前。入院第14日(2月6日),复查C-反应蛋白水平正常。入院第17日(2月9日),复查胸部CT显示:双肺炎性改变,与2月3日胸部CT比较,病灶明显吸收。入院第21、22、23日(2月13—15日),鼻咽拭子核酸检测均为阳性。

2020年2月15日山西省中医专家组会诊:入院第23日,舌淡胖有齿痕,苔白黄腻,脉滑,中医给予“山卫中克冠1号”口服,处方:麻黄6 g,苦杏仁9 g,薏苡仁18 g,白蔻仁9 g,藿香9 g,厚朴12 g,清半夏9 g,茯苓12 g,猪苓9 g,黄芩片9 g,连翘12 g,甘草片6 g。服药方法:颗粒剂,水冲服,每日2次,早餐前、晚饭后服用,5剂为1个疗程。服药1个疗程后,舌淡红有齿痕,苔薄白,脉沉滑。2月20日停服。入院第27日(2月19日),停服西医抗病毒药物。2月21—23日连续3 d行鼻咽拭子核酸检测均为阳性。入院第32日(2月24日),鼻咽拭子核酸检测转阴。入院第33日(2月25日),鼻咽拭子核酸检测为阳性。入院第34日(2月26日),鼻咽拭子核酸检测为阳性,加查痰核酸检测为阳性。入院第35日(2月27日),舌淡红有齿痕,苔薄白,脉沉,给予口服核酸转阴汤,处方组成:黄芪30 g,党参片10 g,苍术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,当归10 g,陈皮10 g,金银花15 g,连翘15 g,黄芩片10 g,芦根30 g,白豆蔻6 g,麦冬15 g,炙甘草6 g。服用方法:每日1剂,水煎400 mL,早晚空腹温服,5剂为1个疗程。入院第36日(2月28日),复查胸部CT显示:胸部未见异常。入院第37日(2月29日),痰核酸检测阳性。3月3日,服核酸转阴汤1个疗程后停药。入院第41、42、44、45日(3月4日、5日、7日、8日),痰核酸检测均为阳性,鼻咽拭子核酸检测均阴性。入院第47日(3月10日),晨起查鼻咽拭子核酸检测阳性,痰核酸检测阳性;当日下午查鼻咽拭子核酸检测阴性,痰核酸检测阴性。

2020年3月10日国家中医药管理局专家组会诊:入院第47日,舌淡红有齿痕,苔黄腻,脉沉滑,当晚给予清肺排毒汤口服治疗,处方组成:麻黄9 g,苦杏仁9 g,生石膏15 g,茯苓15 g,白术9 g,猪苓9 g,桂枝9 g,泽泻9 g,柴胡16 g,姜半夏9 g,黄芩片6 g,生姜9 g,射干9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,细辛3 g,山药12 g,枳实6 g,陈皮6 g,藿香9 g,炙甘草6 g。服用方法:水煎服,每日1剂,早晚饭后40 min温服,服药后饮用大米粥半碗。服药2剂后,舌淡红有齿痕,苔黄微腻,脉沉,停药。入院第48日(3月11日),晨起查鼻咽拭子核酸检测阴性,痰核酸检测阴性;当日下午再次查鼻咽拭子核酸检测阴性,痰核酸检测阴性。

参照国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第7版)的通知》中有关标准[1],目前该患者连续40 d体温正常,无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,肺部病灶完全吸收,连续2次核酸检测阴性,符合出院标准。经当地医疗救治专家组讨论决定,于2020年3月12日11:56出院,患者住院共计48 d。

2 讨论

新冠肺炎属中医“温疫”范畴,湿毒“疫疠”之气携六淫邪气侵入人体,或从肌表、皮肤而入,或从口鼻而入,继而发为该病。该病起病隐匿,发展迅速,具有较强的传染性和危害性,其病位在肺、脾,具有顺传阳明、逆传心包之势。该病虽命名为“肺炎”,实则表现为“湿毒蕴积肺脾”,而发生之常证与变证为其主要临床特征。

温疫的治疗以祛邪为第一要义,邪祛则正安,故新冠肺炎的治疗重点在于抗“疫毒”。新型冠状病毒虽为湿性疫毒,但大同地区处于雁北高寒地区,室内外温差大,室内温度较高,湿易从热化。该患者初期出现身热不扬、乏力倦怠、舌淡胖有齿痕、苔白黄腻,均为湿遏热伏、蒙上流下、枢机不利的表现,故将芳香辟秽、宣肺解毒、宣畅气机、分消走泄作为治疗该病的重点,选用“山卫中克冠1号”方治疗。

该患者病程较长,住院过程中有舌体胖大有齿痕,苔白略水滑,考虑除了与新冠肺炎病性属湿、胶着黏腻、缠绵难愈的特点密不可分外,还与住院后多用清热之品,以及疾病日久、阳气消损、阳不化水而形成邪正相持的局面亦有关系。结合患者舌象,调整治疗策略,给予核酸转阴汤益气补肺,清热解毒,扶正固本。方中党参、黄芪益气补肺,金银花、连翘、升麻清热解毒,柴胡和解枢机,在一定程度上缓解了患者由于紧张焦虑引起的免疫功能低下。

清肺排毒汤由麻杏石甘汤、小柴胡汤、射干麻黄汤、五苓散等经方加减而成。脏腑维持正常的生理功能,全赖于阳气的温振,阳气亏虚为饮邪形成之本。饮为阴邪,遇寒则凝,得温则化,故选用温性药物以温化水饮。方药以辛温、苦温、甘温之药为主,共奏温运水湿、发越阳气、温阳化饮之功。饮之所生,责之于“中阳虚弱”,方中以茯苓、白术、陈皮、山药及药后饮用半碗大米粥健运中州,扶正祛邪,温阳化饮,故收效显著。小柴胡汤运转枢机,宣通表里,调达三焦,调畅气血,扶正祛邪,可调节患者的免疫力,增强机体对外环境的适应能力。该例患者的治疗过程有“温”(温振阳气)、有“和”(调和中焦,和解枢机),体现了仲景“病痰饮者,当以温药和之”的学术思想。

针对新冠肺炎的治疗,不囿于陈见,不墨守成规,坚持以临床表现为依据,以病机、临床疗效为指导,挖掘《伤寒杂病论》《温病学》等经典理论,守正创新。另外,中医药治疗要早期介入、全程介入,该例患者在使用“山卫中克冠1号”治疗1个疗程后,停用西药抗病毒治疗,采用纯中药治疗,之后核酸检测结果虽有反复,但经中医辨证、对症用药后,最终鼻咽拭子核酸检测、痰核酸检测均转阴,患者痊愈出院,表明中药在新冠肺炎的防治中发挥着重要作用,尤其对于初期轻症患者,可缓解临床症状,截断疾病向重症转化。新冠肺炎病性属湿、胶着黏腻、缠绵难愈,应在祛邪的同时不忘固护患者的正气。