熊利治疗先兆流产经验※

陈佳芳,熊 利

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙410000)

先兆流产是流产中较常见的一种,在孕妇妊娠未满28周以前出现少量阴道流血,部分表现为暗红色或血性阴道分泌物,常伴有下腹部及腰背部疼痛,多为坠胀痛,呈阵发性发作。若经过休息及保胎治疗,孕妇症状仍未改善,甚至加剧者,很可能发展为难免流产[1]。中医认为,先兆流产属于“胎漏”“胎动不安”等范畴。中医辨证论治配合西医治疗对改善先兆流产症状疗效明显。熊利教授从事妇科临床工作多年,在诊治先兆流产方面积累了丰富的临床经验,现介绍其验案1则。

1 病案举例

患者,女,32岁,2019年10月21日初诊。主诉:停经60 d,阴道少量流血10余日。患者既往月经不规律,月经周期为1～3个月,经期约7 d,末次月经2019年8月22日,患者2019年10月21日自测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。现症见:患者精神状态可,腰部酸胀,偶有下腹坠胀感,可见少量褐色阴道流血,晨起伴有恶心欲呕,无恶寒、发热等不适,纳寐可,二便调,舌淡红、边有瘀点,苔薄白,脉细略滑。既往有多囊卵巢综合征病史。2015年有稽留流产病史,予以药物流产联合清宫术处理。妇科彩超检查示:宫腔上段可见孕囊,内可见卵黄囊、胚芽及心血管搏动,孕囊下方扫及4.7 mm宽的不规则液性暗区。西医诊断:先兆流产。中医诊断:胎漏,肾虚血瘀证。给予中西医结合治疗,西药给予口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,国药准字H20170221,10 mg/片),首次服药4片,后改为每次1片,间隔8 h服药1次;中药给予寿胎丸加味口服,处方:盐菟丝子、熟地黄、续断片、桑寄生、白芍、黄芪各15 g,白术10 g,阿胶6 g(烊化),西洋参、甘草片各5 g,砂仁3 g,7剂,水煎服,每日1剂。患者服药后复诊,述阴道流血已止,自觉夜寐不安,复查:血HCG 170 974.48 mIU/m L,黄体酮(P)22.2 ng/m L。于上方基础上加茯神10 g,莲子心6 g,7剂,水煎服,每日1剂。继续配合服用地屈孕酮片,改为每日2次,每次1片。2019年11月4日,患者复查彩超示宫内早孕,可见胎心、胎芽,未见液性暗区。后定期于我院进行产检,未见异常。

按语:患者既往月经不规律,有多囊卵巢综合征病史,本有肾精不足之象,难以滋养冲任胞脉,导致胞脉不固,固胎无力,出现下腹坠胀感和少量阴道流血。肾主骨,肾精亏虚,则出现腰部酸胀不适。既往有不良妊娠史,有宫腔操作史。《灵枢·邪气脏腑病形》言:“有所堕坠,恶血留内。”瘀血阻滞冲任,血行不畅,孕囊下方出现离经之血,血不归经,则为血瘀。舌边瘀点也是血瘀之象,脉细则提示肾虚。当以补肾益气、活血安胎法治之。遂予以寿胎丸加味治疗。方中盐菟丝子为君药,补肾益精,安胎元,有研究表明,菟丝子提取物的主要成分菟丝子黄酮可有效改善肾虚排卵障碍[2]。续断片、桑寄生、熟地黄共为臣药,加强补肝肾、安胎元之功,同时续断片还能破瘀血,生新血,滋养胞脉。阿胶补血止血,白术健脾益气,能改善宫内血液循环。黄芪、西洋参与白术合用,健脾以固肾气,补后天以充先天,则胎元自安。补肾阴药物多滋腻,有碍脾胃,予砂仁健脾和胃安胎。白芍、酒黄精合用养血敛阴,甘草片调和诸药。此外,地屈孕酮可以调节孕妇的免疫功能,保障胚胎生长发育,起到预防流产的作用[3]。二诊时患者症状好转,但夜卧不安,予以茯神、莲子心宁心安神。三诊时,诸症愈,胎元安。

2 讨论

对于先兆流产的病机,多数医家认为主要在于冲任受损、胎元不固。肾主生殖,人体生殖能力的强弱与肾精是否充足息息相关,肾气充盛,精气溢泻,子宫得到精气充养,才能维持正常妊娠,保证胎儿的生长发育。《女科经纶》提出:“女之肾脉系于胎……若肾气亏损,便不能固摄胎元。”可见,胎元安固之本在于肾,损伤肾气,则胎无所载,无法固摄胎元。脾为气血生化之源,脾胃虚弱,则气血生化不足,无法濡养胎儿,冲任失养,易致胎元不固。乙癸同源,肾虚日久,难平肝阳,肝失条达,舒畅不利,郁而化瘀,瘀血阻滞冲任,导致血海无法灌盈胞宫,胎失所养,故小产。熊利教授认为,对于有过不良妊娠且行宫腔手术治疗的患者,还应注意从瘀论治,瘀滞胞宫为标实。瘀血留滞于胞宫,难生新血,胎居胞内,需得肾气系之,营气载之,精血养之。

现代研究认为,多囊卵巢综合征患者血清中雌二醇(E2)、HCG、孕激素水平降低,影响子宫内膜容受性,引起早期胚胎丢失[4]。尹巧芝等[5]研究发现,寿胎丸可以提高子宫内膜容受性,改善子宫微循环。《医林改错》提出连伤数胎者多有瘀血,祛除宫内瘀血后才可安胎。基于此,熊利教授认为,对于有多囊卵巢综合征或既往有不良妊娠史的孕妇,在孕妇保胎意愿强烈的前提下,应尽早予以保胎干预治疗。寿胎丸出自清·张锡纯《医学衷中参西录》,由菟丝子、桑寄生、续断片及阿胶四味药物组成,为补肾安胎第一要方,广泛用于治疗胎漏、胎动不安、滑胎等产科疾病。研究表明,寿胎丸可以调节雌孕激素分泌,提高黄体功能,从而维持妊娠,并能减少滋养层细胞凋亡,起到防止自然流产的作用[6-7]。临床应用时可随症加减,如有瘀象者,适当增加活血药物;若有阴道出血者,则应先止血,待止血后再化瘀;早孕反应明显者,加砂仁醒脾安胎,竹茹安中止呕;出血量多者,加地榆炭止血,黄芩凉血安胎;伴肝郁者,加陈皮疏肝行气;精神紧张者,加莲子心宁心安神。

熊利教授认为,先兆流产除药物治疗外,还应从心论治。部分孕妇由于相关知识欠缺及生育愿望强烈,当出现先兆流产时,极易出现过度紧张的情况,甚至影响其正常生活。而未得到良好休息及充分营养的孕妇,又进一步影响其身体健康及胎儿在宫内的正常发育,造成恶性循环,使难免流产的发生风险增加。李应花[8]研究发现,加强宣教、改善患者的心理状态,可以提高保胎成功率。可见,患者的心理状态对安胎尤为重要。