王玉林治疗单纯性肾囊肿经验※

王婷婷,谢 娟,王玉林

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳550025;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳550001)

单纯性肾囊肿是常见的后天获得性肾脏囊性疾病,无症状的肾囊肿在腹部超声和计算机断层扫描检查中可被发现。肾囊肿的发病率随着年龄增长而逐渐升高,男女发病比例约为2∶1[1]。有报道称,单纯性肾囊肿患病率为7%～10%,且患病率与年龄、性别、高血压病、吸烟和肾功能障碍等有关,囊肿体积往往会随着时间的延长而逐渐增大[2-4]。体积较小的囊肿一般不会引起症状,不需要治疗,定期复查即可。当囊肿压迫邻近器官及组织,可引起一系列临床症状,如腰痛、血尿、梗阻等,囊肿一旦破溃,可造成血尿、尿路感染甚至全身感染等症状。

根据该病的临床表现,可归于中医“腰痛”“积聚”“尿血”等范畴。腰为肾之府,肾主骨生髓,肾精亏损,则腰脊失养,不荣则痛,《诸病源候论》曰:“肾主腰脚,肾经虚损,风冷乘之,故腰痛也。”张仲景曰:“积者,脏病也,终不移。”单纯性肾囊肿病位在肾,位置固定,按张仲景所言当属“积”之范畴。对于该病的治疗,西医主要采用手术、腹腔镜、囊肿抽吸、经皮硬化剂等方法,手术和腹腔镜治疗具有侵入性,伴有潜在的手术并发症。酒精是常用的硬化剂,但也存在疼痛、发热、醉酒状态、神经损伤等并发症。相关研究发现,单纯囊肿抽吸及单次硬化治疗后复发率分别为90%和43%,腹腔镜手术的复发率为19%[5-6]。中医根据患者临床症状、疾病发展的不同阶段,以及病情的表里阴阳、寒热虚实辨证施治,具有较好的临床疗效。

王玉林教授,贵州省各中医,全国第5批名老中医学术经验指导老师,从业50余载,积累了丰富的临床诊疗经验,现将其治疗单纯性肾囊肿经验介绍如下。

1 病因病机

“腰者,肾之府也”,腰痛的产生归于不通则痛,不荣则痛。明·张介宾言:“腰痛证,旧有五辨:一曰阳虚不足,少阴肾衰。二曰风痹、风寒、湿着腰痛。三曰劳役伤肾。四曰坠堕损伤。五曰寝卧湿地。”肾者,先天之本,水火之脏,生命活动之根本,先天禀赋不足,气血津液亏虚,经脉不得濡养,气血运行不畅,风、寒、湿等外邪侵袭,邪阻经络,脉络失和,故而疼痛。《素问·上古天真论》曰:“女子六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;丈夫五八肾气衰,发堕齿槁。”说明随着年龄的增长,肾中精气逐渐亏虚,与现代研究中肾囊肿的发病率随着年龄的增长而增长是一致的。先天不足,后天失养,七情劳伤,饮食失调,致肝脾失调,肝失疏泄,脾失健运,气机升降失司,气滞则水停,湿浊不化,痰瘀互结,有形实邪凝聚而成积聚。气为血之帅,脾统血、摄血,乃后天之本,先天不能温养后天,后天不能滋养先天,脾气亏虚,则统血、摄血功能失调;水湿停聚,日久化热,热伤血络,血溢脉外,则见尿血。王玉林教授认为,肾为先天之本,与现代医学结合,肾乃排泄有毒物质之器官,具有调节人体功能平衡的作用。如人体水湿、痰饮、瘀血等不能及时排泄,邪聚体内,均可引起机体失衡。肾具有排泄污浊之力,有毒物质日久结聚于肾,可导致肾脏失调。综上所述,肾囊肿为有形毒邪结聚于肾,病位在肾,与肝、脾相关,病性多为本虚标实,本虚责之于脾、肾,标实责之于水湿、瘀血、痰饮。

2 治疗方法

单纯性肾囊肿多是良性的,早期无明显症状,较小的肾囊肿无肾功能损害,一般不需要治疗。但随着年龄的增长,肾囊肿的体积可逐渐增大,可出现腰痛、血尿、梗阻等症状。西医治疗肾囊肿的方法主要包括:放射、超声或CT引导下囊肿抽吸或经皮硬化剂治疗,腹腔镜或开放性外科手术,输尿管内窥镜切开引流,腹腔镜下去皮术,根治性或部分性肾切除术治疗[7]。中医目前对肾囊肿的治疗无明确的辨证分型,但临床验案报道较多。卢跃卿认为该病早期应以利水化湿、祛瘀化痰为主;虚实夹杂阶段应滋阴清热,兼以活血;疾病后期在行气活血基础上调整阴阳[8]。郑邦本认为该病的基本治法为补肾活血、软坚散结、行气止痛、利湿排浊,选用六味地黄丸为基本方加减治疗[9]。王伟明等[10]以疏风凉血、益气利水法治疗单纯肾囊肿,可缩小肾囊肿的体积。王玉林教授认为,囊肿的形成多因脾肾亏虚,气血失调,有形毒邪阻滞结聚,毒损肾络而成。脾肾亏虚,正气不足,故治疗以补益正气为主;气机失调,则水饮、痰湿、瘀血久滞停聚不散,化生浊毒,故须解毒降浊。在囊肿或肿瘤治疗中,王玉林教授善用蛇六谷,其味辛、性温,有毒,具有祛瘀消肿、化痰散结止痛等功效。现代药理学研究发现,蛇六谷具有抗肿瘤、调血脂、降血糖、减肥、预防动脉粥样硬化和抗衰老的作用[11]。王玉林教授认为,无论囊肿还是肿瘤,在临证治疗时均可加用蛇六谷,且嘱咐患者蛇六谷有毒,须先煎以消其毒性。

3 病案举隅

患者,女,58岁,2019年9月16日初诊。因“腰部疼痛半个月”就诊。患者半个月前无明确诱因出现腰部疼痛,有酸胀感,劳则加重,患者诉出现血尿1次,量少,痰多,质黏清稀,神疲乏力,言语低微,眠差,记忆力减退,尿频、尿急,无尿痛,大便尚可。患者既往行胆囊切除术及卵巢切除术。腹部CT提示:右肾囊肿1.6 cm×2.2 cm,左肾小囊肿直径约0.4 cm,胆囊切除状态。肾功能、尿常规未见异常。查体:血压124/76 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),心、肺、腹无异常,双侧肾区无叩击痛,双下肢无水肿。舌质淡,苔薄白,脉沉细滑无力。处方:黄芪、紫背天葵、紫花地丁各30 g,太子参、墨旱莲、蒲公英、蛇六谷(先煎1 h)各20 g,麸炒白术、炒酸枣仁、肉苁蓉片各15 g,冬凌草60 g,石韦12 g,滑石(包煎)、金荞麦、当归、甘草片各10 g。6剂,每日1剂,水煎分3次饭前温服,每次100 mL。

2019年9月23日二诊:患者诉症状明显缓解,精神状态较前明显好转,疼痛减轻,睡眠尚可,故继予原方6剂,每日1剂,水煎分3次饭前温服,每次100 m L。后患者以此方加减治疗3个月。

2019年12月30日复诊:患者诸症基本消失,行双侧肾脏B超示:右肾囊肿0.6 cm×1.0 cm,左肾小囊肿消失。半年后随访患者未诉特殊不适。

按语:患者为中老年女性,既往有两次手术病史,先天禀赋不足,后天气血耗伤,加重脾肾亏虚。气血运行虚弱,水失代谢,聚湿生痰,痰瘀交阻,日久停聚不散,化生浊毒,搏结于肾,发为囊肿。王玉林教授临证时注重患者既往手术与否,由于手术为侵入性治疗手段,耗伤气血津液,正气虚则邪气害,故治疗中以补益扶正为主,采用黄芪、白术、太子参、当归健脾益气。现代药理学研究表明,黄芪、当归联用能保护肾功能,改善血液循环,增强免疫力[12]。乙癸同源,精血同生,故以墨旱莲、肉苁蓉滋补肝肾;有瘀血浊毒郁结,故以蒲公英、紫背天葵、紫花地丁排毒祛瘀;配伍金荞麦、冬凌草、蛇六谷,增强排脓、解毒、祛瘀的功效,蛇六谷还有止痛之功,可缓解腰痛;石韦、滑石利尿通淋,水道通利则浊邪自有出路;炒酸枣仁养心安神;甘草解毒,调和诸药。全方共奏补益脾肾、解毒祛瘀、标本同治之功。