中医药治疗视网膜静脉阻塞研究进展❋

邵霖霖，冯 俊

(中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是一种难治性视网膜血管疾病，其引起的组织缺血、缺氧、继发复发性黄斑水肿是影响视力的主要原因和常见并发症[1]，属于中医学“络瘀暴盲”范畴。本病病因病机复杂，情志内伤、肝肾阴亏、过食肥甘厚味、痰湿内生等原因导致脉络瘀阻，血溢络外，遮蔽神光，不得发越，故视物模糊。研究预测，至2020年、2040年亚洲受RVO影响的总人数分别为1600万、2100万[2]，视网膜静脉阻塞的有效治疗迫在眉睫。西医治疗方法包括玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物、类固醇类激素，激光、手术治疗如动静脉交叉鞘膜切开术、玻璃体微穿刺术、视乳头筛板穿刺术等常出现病情反复发作、重复治疗、治疗周期长、费用高等特点。中医药在治疗RVO上优势显现，通过调节全身气血运行，改善机体，控制病情进展，促进血液吸收，减少复发率，本文将近年来研究结果综述如下。

1 病因病机

视网膜静脉阻塞在古代无确切病名，多将其属于中医学“暴盲”范畴，或细分纳入“络瘀暴盲”。《证治准绳·杂病·七窍门》曰[3]：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”《审视瑶函·内外二障论》[4]：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明，如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目，而为光明。如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”心事烦冗，情志不畅、七情内伤，饮食偏嗜、过食肥甘厚腻，痰浊内生，瘀血内阻，劳逸失度等因素导致眼局部血液运行不畅，瘀血阻滞，邪害孔窍，发为本病[5-7]。

2 中医治疗

中医治疗强调整体观念和辨证论治相结合，治以内治法与外治法相结合，现代医家将视网膜静脉阻塞在辨证论治的基础上进行分期，自拟专方专药治疗。

2.1 辨证论治

瘀血阻滞、气血运行不畅、神光不越、气滞血瘀证为视网膜静脉阻塞常见证型。顾鑫[8]总结曹仁方多年临床经验，增加阴虚阳亢型、热迫血行型、心脾两虚型。彭晓莉[9]认为，应包含肝阳上亢型、气血不足型。蔡海林[10]等则将视网膜静脉阻塞临床分型分为实热型、虚热型、心脾两虚型、气血两虚型、瘀积型。

综合各文献有关本病的辨证选方归纳如下。气滞血瘀型选用血府逐瘀汤加减，肝阳上亢型选用天麻钩藤饮加减，痰瘀互结型采用二陈汤合桃红四物或菖蒲郁金汤加减，肝肾阴虚型采用杞菊地黄汤加减，气血两虚型采用八珍汤加减，气虚血瘀型采用补阳还五汤加减，阴虚火旺型方用坎离既济方加减[11-13]。

2.2 分期治疗

视网膜静脉阻塞分期主要以发病时间、出血情况为依据，早期眼底散在火焰状出血，中期出血逐渐吸收、静脉迂曲扩张，晚期静脉迂曲减轻，部分侧支循环建立仍迁延不愈。

早期治疗以清热凉血止血为主，方用犀角地黄汤、生蒲黄汤加减，肝火上炎证加栀子、黄芩、柴胡；实热证加黄芩、酒大黄、淡竹叶、栀子。中期以活血化瘀为主，以血府逐瘀汤、通窍活血汤加减，肝气郁结证加当归、白芍、茯苓、薄荷等疏肝解郁；痰湿阻滞证加姜半夏、陈皮、枳壳、茯苓、白术。后期以滋补肝肾、活血通络明目为主，方用知柏地黄丸、驻景丸，瘀浊阻塞证加黄芪、当归、丹参、姜半夏、陈皮、枳壳等；阴血耗伤证加人参、五味子、白芍、生地、川芎等[14-19]。

2.3 专方专药

针对视网膜静脉阻塞的治疗，历代医家多从瘀血论治，结合临床实践自拟方应运而生。早期邪热偏盛视网膜静脉阻塞韦企平用瘀血灌睛方[20]；李传课治疗肝阳上亢证型运用潜阳化瘀方[21]；齐瑞玲等以止血化瘀、通络明目为法，自拟新制眼内出血方[22]；张隽自拟鹤丹活血汤[23]；刘建利以消滞化瘀通脉为主自拟化瘀通脉汤[24]。

2.4 外治法

中医外治疗效独特、历史悠久，具有简便廉验之特点，与内治法相比有“殊途同归，异曲同工”之妙。外治法在眼科治疗中，常用针灸、按摩、熏洗、耳穴疗法、物理疗法等。

2.4.1 针刺疗法 《医宗金鉴·眼科心法要诀》[25]指出：“外邪乘虚而入，入项属太阳，入面属阳明，入颊属少阳，各随其经之系，上头入脑中，而为患于目焉。”针灸循经取穴，刺激相应的穴位疏通经络之气，促进疾病转归，常用穴睛明、攒竹、球后、承泣、瞳子髎、太阳、风池、翳明、合谷、外关等，每次局部取2穴，远端取2穴，中刺激不留针。任新民[26]等采用毫针透刺法治疗气滞血瘀型视网膜静脉阻塞 (RVO)，以攒竹透睛明、丝竹空透太阳，结合全身辨证配以光明、太冲、三阴交、足三里，总有效率76.47%。

2.4.2 中药离子导入疗法 离子导入通过正负电荷物理特性，使药物作用于局部，提高眼部治疗作用。直流电疗仪导入药物盐酸川芎嗪注射液、丹参注射液等活血化瘀药物，减少视网膜出血，加快渗出的吸收和消散，改善视功能，促进眼局部的血液循环[27]。

2.5 中医综合疗法

中医治疗具有多样性，综合治疗使药物在最短的时间达到最大的治疗作用。刘坚[28]等总结张仁运用针刺综合方案治疗RVO合并ME取得较好疗效。包括针刺、穴位注射、耳穴贴压、皮肤针4种方法，每周治疗2～3次，3个月为1个疗程，维持治疗时每周治疗1次。左韬[29]等运用渗湿明目疗法治疗“阴虚阳亢型”视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿，包括针刺每日1次(主穴取睛明、承泣、太阳、风池，配穴合谷、太冲、丰隆)、直流电血栓通离子导入、天麻钩藤饮化裁方中药汤剂口服，治疗后各时间点均较治疗前明显提高，治疗1个月、2个月后黄斑水肿明显改善。

2.6 中药单品

中药单品治疗静脉阻塞取其活血化瘀功效为主，辅以抗炎作用。

红花注射液具有抗血栓、抗血小板聚集活性，可以减轻急性脑梗死、心肌梗死动物模型的炎症反应。辛春萍通过观察患者视力和眼底出血吸收变化情况，确定红花注射液治疗效果更优[30-34]；苦碟子注射液可保护人脑微血管细胞，延缓衰老，促进神经功能恢复，具有神经保护作用。陆秉文等纳入非缺血型RVO患者，在常规基础治疗(均予地巴唑、复方丹参片等口服药物)上，加用苦碟子注射液静滴，总有效率46.9%[35-39]；注射用血栓通主要成分为三七总皂甙，具有抑制炎性反应，抑制氧化应激诱导的血管内皮细胞凋亡，抗血小板聚集，具有神经保护作用。李月等治疗血瘀型视网膜静脉阻塞患者，观察患者视力、视野及凝血功能指标改善情况，提示治疗后视力有提高者占75%，视野缺损范围缩小10%以上者占62.5%，凝血功能得到改善[40-44]。

3 评价与展望

中医学认为本病的主要病机是脉络瘀阻，血不循经，溢于目内，瘀血阻络为其最突出病机。中医药在改善视网膜静脉阻塞微循环、血液流变、凝血功能等方面具有一定优势，但临床研究中仍存在一些问题。一是视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿复发率高，需要较长期的中医中药治疗；二是临床中医医师诊治水平参差不齐，辨证分型标准不统一，影响临床研究的可信度；三是中医中药多是复方，大多缺乏药理学研究。通过以上文献的总结，明确中医综合疗法是未来研究视网膜静脉阻塞的新趋势。应发挥中医整体治疗优势，根据患者疾病的不同阶段、病情进展以及病因差异，注重整体观念，强调辨证论治，四诊合参，合理遣方用药，提高临床疗效，减少复发率及并发症。开展前瞻性研究、多中心大样本临床试验及基础药理实验等，重视疗效客观化，达到治疗视网膜静脉阻塞及其并发症的目的。