从“阴极阳衰”治疗乳腺癌❋

范洪桥，刘丽芳，周 亮

(湖南中医药大学第一附属医院乳腺科,长沙 410007)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，严重危害女性同胞的身心健康。西医治疗方式以手术治疗为主，辅以化疗、内分泌治疗、靶向治疗及放射治疗等。中医药是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，在提高患者生活质量、延长患者生存时间、降低复发转移率及减轻放化疗毒副作用等方面积累了丰富的临床经验。当今医家多习惯从清热解毒、化痰散结、活血化瘀等方面立法论治。中医治病强调“谨守病机，各司其属”，强调“治病必求其本”。笔者基于古代文献，认为“阴极阳衰”是乳腺癌的病机之所在，治法精要更注重温阳法的运用。

1 对乳腺癌“阴极阳衰”病机的认识

乳腺癌属于中医学“乳岩”范畴。《诸病源候论》[1]说：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也。”《疮疡经验全书》[2]直接提出：“乳岩乃阴极阳衰，血无阳安能散，致此血渗心经，于生此疾。”笔者认为“阴极阳衰”是乳腺癌的病因病机之所在。乳腺癌的发生与人体的阳气亏虚密切相关。《素问·阴阳应象大论篇》：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”气血津液是人体内的基本精微物质。气属阳，血和津液属阴，血与津液的生成输布需依靠气的气化、温煦与推动。若“阳化气”功能低下，气化不利，无以推动血、津液等精微物质的正常输布与代谢，使寒凝、痰饮、瘀血、癌毒等有形之阴邪黯然酿生，即“阴成形”太过。随着有形之邪的不断积聚，阻滞于乳络则形成不赤不痛、硬如岩石的肿块。

外科疾病的辨证强调局部与整体辨证相结合。从局部辨证看，乳腺癌初起表现为局部肿块不红不痛、皮色不变，质硬如山之石，边界欠清；晚期出现癌性溃疡、疮色紫滞、夹血水、血多余脓、污秽不清、肿势平塌下陷等，与阴证疮疡极为类似。如《疡科心得集》[3]所说：“阳证色红，阴证色带滞”“阳证溃烂多脓，阴证溃烂多血”。从整体辨证看，乳腺癌患者多具有“人过四十，阴气自半”的年龄特点，此时肾气肾阳逐渐亏虚，加上现代女性嗜食生冷、肥甘厚腻之物及熬夜等易耗伤人体阳气，致使寒凝、痰饮、瘀血、癌毒等病理产物内生[4]。同时，乳腺癌虽经手术治疗，癌肿已去，在祛邪的同时也进一步耗伤人体阳气，复加化疗、内分泌、靶向等苦寒攻伐之药，使阳气更加虚损，阳的化气功能更加低下。郑钦安在《医理真传》[5]这样说到：“子不知人身所侍以立命者，其惟此阳气乎？阳气无伤，百病自然不作；阳气若伤，群阴即起。”

2 “温阳”法在乳腺癌治疗中的临床运用

乳腺癌以阳气亏虚为本，痰瘀毒凝聚于乳络为标，“虚”“痰”“瘀”“毒”相互夹杂。《医理真传》[5]182云：“按人身立命，无非活一口真气，真气一足，万窍流通，一切阴邪，无从发起，真气一衰，寒湿痰邪顿生，阳虚为痰所扰……贵宜峻补元阳，元阳鼓动，阴邪痰湿立消。”因此，温阳法可辨证使用于乳腺癌病程的各个时期，温阳以扶正，温阳以抑阴，使“阴成形”功能太过所产生的痰瘀毒等阴冷之病理产物得到逐渐温化而消散于无形[6]。同时，需审详标实之候，综合运用温阳行气解郁、温阳化痰散结、温阳活血化瘀、温阳清解癌毒、温阳调摄冲任等法，以期收到标本兼顾、温阳不留邪、祛邪即扶正的目的。

2.1 温阳行气解郁

《明医指掌》[7]云：“若有不得于夫，不得于舅姑者，忧怒郁闷，朝夕累积，遂成隐核如棋子，不痛不痒，数十年后为陷空，名曰乳癌，其疮形凹嵌如岩穴，难治。”一方面，情志内伤、气机郁结会导致脏腑气机失调、心神不宁，难以适应和调节剧烈的情绪刺激，随神往来之魂首当其冲，肝失疏泄，气血受阻，脾失健运，湿聚久生痰[8]，气滞、痰饮、瘀血等为乳腺癌的发生奠定了病理基础；另一方面，气机失调妨碍机体的气化过程，引起血、津液代谢失常，水聚而生痰饮，血行不畅而生血瘀，痰饮和瘀血反过来又可加重气机失常，气滞、痰饮、瘀血互结则可导致乳腺癌。临床观察到，一旦确诊为乳腺癌，患者大多有情绪消沉、精神不振、不思饮食等气郁表现，久之导致正气愈加虚损，病情日益加重或恶化，所以行气解郁，使气机恢复如常、气血通达是乳腺癌治疗的重要法则之一，冀望气行则血行，气化则湿亦化。如《证治汇补·郁证》[9]就有精辟的论述：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”可选用苏梗、佛手、玫瑰花等辛苦温而芳香之品，辛则行苦则泄，芳香则走窜，温则通行。

2.2 温阳化痰散结

《疡科心得集》[3]44指出：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”痰是乳腺癌发病以致复发转移的重要病因病机之一。痰为有形之邪，类水属阴，乃阳气功能低下，水谷精微不能正常输布与排泄，致水湿内停，酿饮成痰。所以温阳与化痰散结共用是治疗乳腺癌的治法之一，既可温化痰湿，使痰结[10]得消、浊阴得散，又可邪却正复，气血和畅，水津四布，五精并行。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》强调：“病痰饮者，当以温药和之，”作为治疗痰饮病的重要法则，临证可选白芥子、细辛、半夏、天南星等。关于白芥子，《得配本草》[11]谓其：“辛热，入手太阴与足阳明，温中散寒，豁痰利窍，止心腹痛，散痈肿瘀血。”细辛味辛性温，具有温中散寒化饮之效，半夏、天南星燥湿化痰，《本经逢原》[12]有“南星、半夏皆治痰药也”。同时应注意到，癌肿坚硬如石，推之不动，非普通痰瘀胶结，当属顽痰痼邪，若仅用一般化痰药常难以破其窠巢，根据“坚者削之”“结者散之，留者攻之”原则，可配伍辛温味咸、软坚散结之品。辛可去壅滞，温可消痰凝，咸可攻坚积，药如生牡蛎、皂角刺等。

2.3 温阳活血化瘀

《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症》[13]中说：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”血液在脉道之中，循环不已，流布全身，主要依赖于阳气得推动与温煦作用。若阳气的推动与温煦作用减弱，血液凝涩而运行不畅形成瘀血。临床上乳腺癌肿块多质地坚硬，固定不移，舌质紫暗和舌下脉络曲张等体征都表明瘀血的存在。由此可见，阳虚血瘀不化是乳腺癌的重要病机，所以温阳与活血化瘀并施为乳腺癌治疗的重要法则之一，常用活血化瘀药有三棱、莪术、水蛭等。关于三棱、莪术，张锡纯在《医学衷中参西录》[14]中认为：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药”，且“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”，而“水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，且服后不觉腹痛，并不觉开破，而瘀血默消于无形”。

2.4 温阳清解癌毒

瘤与岩虽然存在相似的病因病机，但二者有良、恶性之本质不同，其根源在于是否存在毒。晚期乳腺癌患者常表现出热毒之证，如肿块增大、皮温升高、局部灼热、皮色黯红等，细究其候，多数是由于有形之病理产物郁久化毒或化热，属于“郁毒”或“郁热”，治宜透邪解毒，以开通腠理，解毒开郁。温阳药中如干姜、细辛、桂枝之药属辛散之品，辛可开泄郁结之气，既能防止阳气郁遏，又有利于透邪外出，给邪以出路。酌以清热解毒之品以直折火毒，如蒲公英、重楼、石上柏等，同时需谨遵《外科证治全生集·痈疽总论》[15]：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也，岂可凉乎”的明训，切勿寒凉太过，否则既使郁毒或郁热更加遏伏，又易致阳气受损，势必毒或热去寒生，气血凝滞愈甚。

2.5 温阳调摄冲任

《外证医案汇编》[16]云：“冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经。”女子以血为本，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉的气血运行对于乳房生理功能的发挥有着密切关系。若冲任失调则气血失和，月经不行，气郁血瘀，阻塞经络，结于乳中而成乳岩，但冲任为奇经，无本脏，隶属于肝肾。《医理真传》[5]8中说：“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。诸书称为真阳。”人体以肾为五脏阴阳之根本，更以阳气为功用。若肾阳不足，肝体失于温养而疏泄失常，气血运行不畅，气滞则血瘀；肾阳亏虚，不能温煦脾阳，脾失健运，生湿生痰，导致痰湿酿生。复因肾气亏虚，冲任失调，乳中之经脉失于气血濡养，必然招致有形之病理之邪乘虚蕴阻于乳络，日久而成乳腺癌，多选用巴戟天、仙茅、仙灵脾、淫羊藿、鹿角片等药物以温补肾阳。

3 典型病案

代某，女，54 岁，2018 年 10 月 11 初诊：左乳癌术后2年余。患者于 2016 年 3 月 22 日于长沙一家医院行左乳癌改良根治术，术后常规病理报告：非特殊类型浸润性乳腺癌 (浸润性导管癌III级)，左侧腋窝淋巴结(1/15)，免疫组化：ER(约40%+)、PR(约20%+)、Her-2(-)、Ki67(约40%+)。术后给予AC-T方案化疗8周期 (具体化疗剂量不祥)，化疗后口服来曲唑内分泌治疗。刻下症见患者神清，面色白，神疲乏力，腰酸畏冷，自汗出，口微渴，纳寐欠馨，大便干结，小便可，无胸闷咳嗽，无腹痛骨痛。舌质暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细无力。西医诊断左乳癌术后，中医诊断乳岩，辨证属阳虚气化不利、痰瘀毒互结，治以温阳化气、化痰散结、活血化瘀、清解癌毒，方以四逆汤合阳和汤加味：黄芪20 g，黑附片15 g，干姜10 g，熟地黄15 g，肉桂粉(冲服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，三棱10 g，莪术10 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，仙鹤草30 g，佛手10 g，皂角刺10 g，石上柏10 g，甘草6 g，14剂水煎服。

2018年10月27日二诊：服用上方后以上症状较前好转，舌脉同前。原方加枸杞子20 g续服14剂。

2018年11月15日三诊：服用上方后症状较前明显好转，唯夜寐欠谧，舌质暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉细，按之较前有力。考虑阳气已渐得启发，痰瘀毒仍在。去黑附片、加肉苁蓉15 g以微微生火，当归15 g、夜交藤15 g、鸡血藤15 g，14剂水煎服。

2018年12月1日四诊，无明显神疲乏力，无明显腰酸畏冷，纳寐馨，二便可。继续以温阳化气、化痰散结、活血化瘀、清解癌毒为法，随症加减以巩固疗效。

按：基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”思想，肿瘤发生的内在原因肯定存在“阳化气”功能失常、有形之物蓄积的过程，即“阴成形”的过程，乳腺癌的发生也不例外。本病的发生正是由于人体阳气亏虚、痰瘀毒邪积聚于乳络，致使乳络凝滞不通。本病既有面色白、神疲乏力、腰酸畏冷、自汗出、脉细无力等虚证之象，又有舌质暗红、舌下脉络曲张等实证之候，当属本虚标实。四逆汤为四肢厥逆、恶寒蜷卧、脉微细之证而设，用之有回阳救逆之效。有是证用是方，俾阳旺则阴自消，如日烈而片云无；阳和汤为治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽之主方，具有温阳与补血并用、祛痰与通络相配，可使阳虚得补、营血得充、寒凝痰滞得除，两方合用标本兼顾。加三棱、莪术以增强活血化瘀之力；加仙茅、仙灵脾、仙鹤草，国医圣手干祖望称为“中药小激素”，用于扶正补虚、益气提神。二诊加枸杞子滋补肾阴，乃从阴以引阳之法。三诊诉夜寐欠安，加当归、鸡血藤、夜交藤以行气活血，通调血脉，调和阴阳。治久病必须有守有方，不可“朝令夕改”，此证之获效贵在持守。